DRG/DIP付费改革顶层设计落地！院内市场洗牌加剧！

12月29日，甘肃省医保局正式印发《甘肃省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，在全国率先落地国家医保局制定的顶层设计。值得注意的是，甘肃对医保支付方式的扩面改革力度明显高于国家医保局提出的相关要求，例如在统筹地区全面覆盖上，相较于国家医保局确定的“40%、30%、30%”的“三步走”目标，甘肃则明确，自2022年起该省14个市州全面启动市域内各县区、各级定点医疗机构(含民营医院)DRG/DIP付费改革工作。

此外，甘肃也要求国家、省级试点城市力争提前1年实现开展住院服务的定点医疗机构、病种(原则上达到90%)和医保基金(原则上达到70%)全面覆盖;并鼓励各市州结合实际提前完成4个全面覆盖任务。业界普遍认为，在医保支付方式改革历经3年试点取得初步成效、101个试点城市全部进入实际付费阶段的背景下，各统筹地区有望凭借试点经验加快医保支付方式改革进度，甘肃此举或不是孤例，医疗机构的药品市场洗牌将加速到来。

两大层次推进扩面

建立良性互动与结对机制

按照部署，甘肃将分试点城市和非试点城市两个层次推进全省DRG/DIP支付方式扩面改革，实现该省DRG/DIP支付方式改革从局部向全面、从部分到全体、从粗放式向精细化纵深发展。其中，除了国家、省级试点城市力争提前1年实现前文提及的相关目标外，8个非试点城市2022年夯实基础、2023年全面进入实际付费、2024年实现开展住院服务的定点医疗机构、病种(原则上达到90%)和医保基金(原则上达到70%)全面覆盖。

在业内看来，支付方式改革专业性强、牵涉面大，是一项系统工程和战略任务。根据国家医保局划定的工作任务，甘肃也强调在改革推进过程中必须加强专业能力、信息系统、技术标准和示范点四项建设。在国家医保局公布的DRG/DIP付费示范点名单中，甘肃省庆阳市榜上有名。在此背景下，甘肃将依托试点城市先行先试优势，建立试点城市与非试点城市干中学、学中干的良性互动与结对帮扶机制，其此次亦发布了该省DRG/DIP付费改革结对城市名单。

提升精细化管理水平是全面推进医保支付方式改革的重要一环，甘肃也明确要紧扣DRG/DIP付费核心内涵，不断完善核心要素管理与调整机制、健全绩效管理与运行监测机制、形成多方参与的评价与争议处理机制、建立相关改革的协同推进机制等4个工作机制，建立医保对医疗机构管用高效的支付管理和激励约束机制，不断推进医保支付方式改革内涵式、精细化发展。

扎牢改革扩面基础，确保支付方式改革行稳致远，是甘肃勇于率先官宣在明年全面开启医保付费新时代的底气。值得一提的是，国家医保局在《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》中强调，省级医保部门是三年行动计划的责任主体，要按三年行动计划要求，制定本省(自治区、直辖市)推进DRG/DIP支付方式改革具体行动计划，明确目标任务、进度安排、质量要求，于12月31日前报国家医保局。在今年即将收尾的关键阶段，势必会有更多省份公布具体行动计划，这些省份是否会向甘肃看齐全面拉开支付改革序幕，静待后观。

改革成效远超预期

把握细化控费下新机遇

推进和深化医保支付方式改革，是我国医疗保障制度自身发展完善、不断提高医保基金使用效率的重要举措。有业内人士指出，部分地方医保基金长期以来收不抵支的状况未能得到有效控制，反映出了以总额预算控制下现行的医保支付方式改革成效有限。而近年来，全国仍有数以百计的职工医保统筹地区和城乡居民统筹地区的医保基金当期收不抵支，推行DRG/DIP支付方式改革是大势所趋。

早在2011年，北京市人力资源和社会保障局启动DRG付费试点工作，北京成为国内首个推行DRG付费试点的城市。而后在2017年，原国家卫计委在深圳召开DRG收付费改革启动会，深圳和新疆的克拉玛依、福建的三明被列为三个试点城市，试点推行中国自主设计的C-DRG。2018年12月20日，国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，强调将加快推进按疾病诊断相关分组(DRGS)付费国家试点，探家建立DRGs付费体系，组织开展DRGs国家试点申报工作。

从2019年开始，国家医保局在全国30个城市开展了按疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点，按照“顶层设计、模拟运行、实际付费”三步走的工作安排逐步推进，今年年底将全部进入实际付费阶段。而在2020年，国家医保局又在全国71个城市启动了区域点数法总额预算和按病种分值(DIP)付费试点，一改以往对具体医疗机构设定总额指标的工作方式，实行区域医保基金的总额控制，住院按病种分值进行付费，而今年6月已全部完成预分组工作的试点城市在年内也将实际付费。

试点付费改革的成效大大超过业界预期，国家医保DRG付费技术指导组相关负责人在近期举行的首届中国CHS-DRG/DIP支付方式改革大会上列举了多个范例。

例如，广西梧州对数据质控、结算清单落地、同城同病同价、谈判药双通道支付、中医特色付费标准、创新监管模式等6个方面进行探索和创新，在2021年1月启动实际付费后至9月期间，平均住院日、次均住院费用、患者自付比例，同比下降10.3%、6.1%、4.7%;

辽宁沈阳则是通过设定20个目标性总控组(如无合并症的上呼吸道感染、高血压等)，重点控制轻症、高发不合理住院，通过“双控管理”有效解决了逐年等升的轻症无序住院问題，住院率逐年下降，2018-2020年分别降至26%、22%、16%，轻症患者分流到基层医院，助推分级诊疗。

浙江金华通过建立DRG运行分析制度和特病单议机制，促进定点医疗机构精细化管理，支持合理收治高费用疑难病例开展新技术新项目。已累计为群众减负6.87亿元，医保基金支出增长率从14%下降到7%，有效减少基金浪费和群众就医负担。

在三年试点取得初步成效基础上，今年11月，国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，意味着我国DRG/DIP付费改革即将进入新阶段。有业内人士提醒，推行按DRG和DIP等医保付费支付方式改革，将促进基本医疗保险治理和管理模式发生机制性改变，对于深化医药卫生体制改革、规范医疗行为、有效控制医疗费用不合理增长、促进医保基金收支平衡和可持续发展、充分发挥医疗保障的基础性作用等方面都具有积极意义。

通常情况下，疾病临床路径的成本包括检查、用药、耗材等内容，在DRG/DIP支付方式模式下，为保证诊疗质量和安全，医疗机构势必需要合理地使用这些方面的资源。可见，随着DRG/DIP付费改革进程加速，药品和检查等都将成为医疗机构的成本中心，对治疗效果影响甚微的产品在量上将被加速出清，有利于更具性价比的创新产品的放量，院内用药结构调整不可逆转，拥有更强适应和变革能力的药企才能把握住精细化控费下催生的新机遇。