老年人心内膜炎的症状
第二章：心内膜炎的深层探索与预防策略
心内膜炎，这一对老年人构成特殊威胁的疾病，其发生机制复杂且治疗颇具挑战。当瓣膜病变、畸形导致血液反流、压力阶差悬殊，或因瓣膜孔狭窄引发异常通道等问题，便会引发血液层流紊乱，从而造成内膜损伤。甚至有报道指出，感染时免疫复合物直接沉积于心内膜，同样会导致内膜损伤。尸检结果显示，在老年人群中，有30%～50%的个体存在难以察觉的基础病变，这些微妙的变性病变甚至可能在尸检时也难以发现，但它们却是心内膜潜在的病灶。
当心内膜细胞受损，其下方的基质便会暴露并激活凝血机制。血小板和纤维蛋白会在局部沉着，形成微小的血栓。这些血栓不仅可能成为感染的源头，而且常在二尖瓣和主动脉瓣瓣膜关闭线处形成。试管实验证明，细菌黏附于这些血栓的能力与其产生的葡聚糖量密切相关。不同菌种的黏附能力也有所不同，如草绿链球菌和金黄葡萄球菌极易黏附，成为心内膜炎的主要致病菌。
赘生物的形成与扩展是感染性心内膜炎发展的一个重要环节。除金黄葡萄球菌能借助自身产生的凝固酶直接促凝外，其他绝大部分细菌都通过已黏附于瓣膜表面的细菌刺激瓣膜组织释放组织型促凝血酶原激酶，激活凝血机制，经过一系列复杂的过程形成感染性赘生物。在这个过程中，单核细胞的作用不可忽视，它们吞噬表皮葡萄球菌或嗜血链球菌后，会产生组织促凝血酶原激酶，在赘生物的形成和扩展过程中起到关键作用。
那么，如何预防老年人心内膜炎呢？预防本病的发生比治疗更为重要。老年人应针对可能的病因采取预防措施。例如，治疗龋齿、牙周病等口腔疾病时，应在牙科处理前1小时肌内注射普鲁卡因青霉素和链霉素，以防止链球菌性菌血症的发生。在进行泌尿科、妇科或胃肠道的检查或手术时，也应在术前1小时给予抗生素。对于老年人行人工瓣膜置换术的情况，术前与术后都应给予抗生素进行预防性治疗。对有心脏瓣膜的老年病人进行牙科处理或鼻咽部手术时，也应做好预防工作，防止感染性心内膜炎的发生。
关于感染性心内膜炎的治疗与用药。及早治疗可以提高治愈率。在应用抗生素治疗前，应抽取足够的血培养以确定病原体。一旦明确病原体，采用最有效的抗生素是治愈本病的最根本因素。通常选择较大剂量的青霉素类、链霉素、头孢菌素类等杀菌剂，以杀灭细菌并达到根治瓣膜感染的目的。联合应用抑菌剂和杀菌剂有时也能取得良好疗效。治疗时间应足够长以确保治愈，通常疗程为4～6周。针对疑似患者，我们立即进行血培养，并启动静脉青霉素G治疗，每日剂量控制在600万至1200万单位，同时与链霉素联合使用。若连续三天治疗，患者发热症状未缓解，青霉素G剂量需增至每日2000万单位进行静脉滴注。在治疗过程中，需密切监测脑脊液中的青霉素浓度，避免神经毒性反应。若疗效不佳，建议及时更换其他抗生素，如半合成青霉素、苯唑青霉素、阿莫西林、哌拉西林等，每日剂量控制在6至12克，根据血培养结果和细菌药敏情况调整抗生素种类和剂量。
对于由草绿色链球菌引起的心内膜炎，青霉素G仍是首选药物。对于青霉素敏感性较差的患者，应加入氨基醣甙类抗生素。对青霉素过敏的患者可选择红霉素、万古霉素或第一代头孢菌素进行治疗。但需注意的是，对头孢菌素过敏者应避免使用。
肠球菌性心内膜炎对青霉素G的敏感性较差，因此应首选氨苄青霉素联合万古霉素和氨基醣甙类抗生素进行治疗。对于金黄色葡萄球菌性心内膜炎，若非耐青霉素菌株，仍可使用青霉素G与庆大霉素联合应用。耐药菌株则可选择第一代头孢菌素类、万古霉素和利福平等药物。
在治疗过程中，应根据细菌种类和药敏情况选择合适的抗生素联合治疗。对于革兰阴性杆菌引起的心内膜炎，病死率较高，但较少见，一般推荐β-内酰胺类和氨基醣甙类药物联合应用。其他病原菌如绿脓杆菌、沙雷菌属和厌氧菌等也有报道，应根据药敏结果选择相应的抗生素进行治疗。真菌性心内膜炎死亡率极高，药物治疗效果有限，应在抗真菌治疗期间早期手术切除受累的瓣膜组织。常用的抗真菌药物有二性霉素B和5-氟胞嘧啶等。
针对心内膜炎的治疗需要根据病原菌种类和药敏情况选择合适的抗生素联合治疗，同时密切监测患者的病情变化，及时调整治疗方案。在药物治疗的还需注意手术治疗的可能性，以提高治愈率。感染性心内膜炎的诊断与治疗
一、诊断
感染性心内膜炎是一种严重的疾病，其诊断主要依赖于血培养、一般化验检查、心电图检查以及放射影像学检查等多种方法。
1. 血培养：约有75%-85%的患者血培养阳性，这是诊断本病的最直接证据。
2. 一般化验检查：可以观察到红细胞和血红蛋白的降低，白细胞计数可能正常或轻度增高，红细胞沉降率大多增快，部分患者可能出现蛋白尿和镜下血尿。
3. 心电图检查：在并发栓塞性心肌梗塞、心包炎等情况下，可以显示特征性改变。
4. 放射影像学检查：胸部X线检查有助于并发症如心力衰竭、肺梗塞的诊断。计算机化X线断层显像(CT)或螺旋CT对怀疑有较大的主动脉瓣周脓肿有一定的诊断作用，而磁共振显像(MRI)在二维超声心动图无法明确诊断时，可提供辅助。
二、治疗
1. 药物治疗：立克次体心内膜炎可选用四环素静脉给药治疗。对高度怀疑本病而血培养反复阴性的患者，可凭经验按肠球菌及金葡菌感染，选用大剂量青霉素和氨基醣苷类药物治疗，同时作血培养和血清学检查。感染心内膜炎复发时，应再治疗，且疗程宜适当延长。
2. 手术治疗：近年来手术治疗的开展使得感染性心内膜炎的死亡率有所降低。自然瓣心内膜炎的手术治疗主要针对难治性心力衰竭、药物不能控制的感染、真菌性和抗生素耐药的革兰阴性杆菌心内膜炎、多发性栓塞、化脓性并发症等。人造瓣膜心内膜炎的死亡率较高，因此一旦怀疑PVE，应尽早使用抗生素治疗，甚至早期手术。右侧心脏心内膜炎的药物治疗通常有效，而手术一般不考虑。对于内科治疗无效、进行性心力衰竭和伴有特定细菌感染的患者，常需进行手术。为了减少感染活动期间的残余感染率，术后应持续使用维生素一段时间。
感染性心内膜炎的诊断和治疗需要结合多种方法，医生会根据患者的具体情况制定最合适的治疗方案。早期发现、早期治疗对于提高患者的治愈率、降低死亡率至关重要。超声心动图检查是探索心脏瓣膜赘生物的关键手段。瓣膜上的赘生物，特别是那些在血培养阳性的感染性心内膜炎中，能够被超声心动图精准地探测到，包括其位置、大小、数量和形态。经胸壁二维超声心动图在早期诊断生物瓣PVE时表现出极高的价值，但对于机械瓣PVE的识别略逊一筹。它能清晰地展示生物瓣的形态，容易检测到生物瓣上的赘生物，尤其是猪瓣膜。但对于机械瓣的赘生物，由于其复杂的超声回声表现，识别起来较为困难。而且，这种检测方法对于小于2至3毫米的微小赘生物是无法检测的。
最近发展的经食道二维超声心动图技术显著超越了经胸壁检测。这一新技术在90%的案例中能够发现赘生物，包括那些直径仅1至1.5毫米的微小赘生物。它不受机械瓣回声的影响，特别适用于肺气肿、肥胖和胸廓畸形等状况，大大提高了诊断的准确性。除了检测赘生物，这项技术还能深入探测瓣膜破坏的程度或穿孔、腱索断裂、感染性主动脉瘤以及由感染引发的二尖瓣瘤等各种化脓性心内并发症。它还有助于判断原有的心脏病变，评估瓣膜返流的严重程度和左室功能，为判断预后和手术决策提供参考。
心导管检查和心血管造影对于诊断原有的心脏病变，尤其是合并冠心病的患者具有很高的价值。它们还可以评估瓣膜功能。有人通过心导管在瓣膜近远端取血标本，测定细菌计数的差异，以确定感染部位。但这类检查可能导致赘生物脱落引起栓塞或引发严重心律失常和心力衰竭，因此必须慎重考虑，严格掌握适应症。
放射性核素67Ga心脏扫描对心内膜炎的炎症部位和心肌脓肿的诊断有一定帮助，但需要72小时后才能显示阳性结果。其敏感性和特异性明显不如二维超声心动图，且易出现假阴性结果，因此临床应用价值有限。
血清免疫学检查在亚急性感染性心内膜炎的诊断中占据一席之地。病程长达6周的患者中，50%类风湿因子呈阳性，并且经抗生素治疗后效价可迅速下降。有时还会出现高γ球蛋白血症或低补体血症，尤其在并发肾小球肾炎的患者中更为常见。约有90%患者的循环免疫复合物CIC阳性，且常在100g/ml以上，具有鉴别诊断的价值，特别是在血培养阴性的情况下。但需要注意，系统性红斑狼疮、乙型肝炎表面抗原阳性患者以及其他免疫性疾病中CIC血清水平也可能大于100g/ml。
除此之外，还有针对真菌感染的沉淀抗体测定、凝集素反应和补体结合试验以及金黄色葡萄球菌的胞壁酸抗体测定等检查手段。