痤疮 痤疮症状 痤疮的治疗

　　痤疮是一种与内分泌异常雄激素相对较多造成皮脂代谢异常的有关毛囊.皮脂腺单位的慢性炎症病变.因好发于青春期.所以老百姓俗称为“青春痘”.痤疮的发病与皮脂的代谢有关.只要有生命存在就会有皮脂代谢.所以就会有发生痤疮的可能性.只是在不同年龄阶段有不同的发病率而已.青春发育期高发.


　　痤疮的病因

　　痤疮最主要的因素是皮脂腺分泌皮脂的分泌率增加.在青春发育期.雄性激素可刺激皮脂腺分泌增加；性腺.皮脂腺发育良好.腺体肥大增生.分泌也会增加..青春期的发病率会高一些.这就是“青春痘”的来由.
　　第二个病因为毛囊.毛囊是管道系统.毛囊口如果出现问题.管道本身出现问题.管道关键地方出现问题.都要发生炎症的.雄性激素影响毛囊皮脂腺腺体角化.毛囊细胞过度角化以后.在脱落的时候就会堵塞毛囊.使毛囊口变小.管腔狭窄.闭塞.皮脂淤积于毛囊口而形成脂栓.这就是我们常见的长在脸上的白色小颗粒.称之为白头粉刺或粟丘疹.
　　第三.除了堵塞毛囊管道系统以外.还跟微生物的增多与聚集有关系.在人体的皮肤表面.皮肤及毛囊内有一些常驻菌.本身并不致病.但这些微生物在痤疮形成过程中.在特定环境下会发生问题.特别是汗液.皮脂是含脂类的物质.皮脂分泌多了.皮脂很浓很稠的时候.加上环境污染的粉尘.脱落的角化细胞混合在一起.就会堵塞毛囊.这个时候毛囊的环境发生的改变是缺氧了.有一种细菌叫痤疮丙酸杆菌.对缺氧环境非常敏感.所以缺氧时它生长的数目增多.体积增大.立即聚集在一起.并且繁殖强了以后.还会向皮肤的管道里面渗透进去.从而产生丘疹.脓疱.结节和囊肿.长了这东西以后.长期的由于皮脂腺堵塞毛囊了.毛囊呈扩张的状态.毛孔就粗大了.长期这么扩张状态.毛孔就扩大.扩大以后.有的时候超过真皮以后.就会发生疤痕.有增生性的疤痕和凹陷性的疤痕两种形式.
　　第四个原因是遗传.基本上有60％左右的患者跟家族史有关.有一些遗传倾向.
　　第五个原因我们认为跟药物有关.特别是含碘剂.溴剂的药物.还有长期吃激素也容易引起痤疮.还有化妆品.某些化妆品加了激素成分在里面.长期使用了带有激素的化妆品.可以使皮肤变薄.毛囊萎缩.毛细血管扩张.皮肤抵抗力就低下了.毛细血管扩张以后.血管的通透性增强.血管内的一些大分子物质容易漏出.容易发生过敏症状.也容易发生感染和炎症.就需要有这种症状的病人逐渐停用或减少含激素的药物或化妆品.
　　第六个因素是环境因素.主要包括自然环境和社会环境.大气的污染.饮食结构的变化.粉尘的增多.激素的滥用.生活节奏的加快.都是我们发生痤疮的诱因.值得一提的是精神因素.精神因素非常重要.

    痤疮的分级
    痤疮分级是痤疮治疗及疗效评价的重要依据.根据痤疮皮损性质及严重程度可将痤疮分为三度.级
 

• .级（轻度）仅有粉刺；
• .级（中度）除粉刺外还有炎性丘疹；
• .级（中度）除有粉刺.炎性丘疹外还有脓疱；
• .级（重度）除有粉刺.炎性丘疹及脓疱外还有结节.囊肿或瘢痕.
   

    痤疮的治疗总述

　　治疗上要抓准病因和诱因.痘痘的发生是因为皮脂分泌率高.所以要降低皮脂分泌率.我们可以选用一些雄性激素拮抗剂.雄性激素对皮脂腺有刺激作用.我们可以选择雄性刺激拮抗剂来降低分泌.我喜欢用的有螺内脂.维胺脂.用这两种药来调节皮脂分泌率.时间可以长一点.可以用到两个月到三个月.小剂量的长期使用能很好地抑制皮脂的分泌.减少堵塞毛囊发生痤疮的机率.我们还外用一些控油霜和柔肤水.
　　第二抗感染.如果不严重的话.可以用甲硝唑.脓疱比较重的.建议使用二甲胺四环素药物口服.感染重的时候.也可以静脉给药
　　第三保持皮脂管道的通畅.根据管道学说原理.皮脂腺哪里被堵塞了.哪里就会长痘痘.发生炎症.对已成熟的粉刺.脓疱.囊肿.在严格无菌条件下进行穿刺引流或者是挤压都行.最严重的应该到医院去处理.可以在麻醉下进行穿刺引流冲洗.
 　饮食上要注意避免吃辛辣.油腻的.高脂高糖.高蛋白的食物.应该注意控制一下.应该吃清淡的饮食.清淡不光是指咸淡的问题.还应该控制食量.


    痤疮的治疗详述
.局部清洗
   用清水洗脸.去除皮肤表面的油脂.皮屑和细菌的混合物.但不能过分清洗.忌用挤压.搔抓粉刺..忌用油脂类.粉类护肤美容化妆品及含有糖皮质激素成分的软膏及霜剂.
. 外用药物治疗
.. 维A酸类药物

    ①0.025%~0.1%维A酸（全反式维A酸）霜或凝胶此药可以调节表皮角质形成细胞的分化.使粉刺溶解和排出.开始用药5~12d时皮肤有轻微刺激反应.如局部潮红.脱屑.有紧绷或烧灼感.但可逐渐消失.故应从低浓度开始使用.每晚应用.次.避免光照后增加药物刺激性.症状改善后每周外用.次.

    ②.-顺维A酸凝胶调节表皮角质形成细胞的分化.减少皮脂分泌.每日1次2.次.

    ③第.代维A酸类药0.1%阿达帕林凝胶.每晚1次.治疗轻.中度痤疮有较好疗效.0.1%他扎罗汀乳膏或凝胶.隔日晚上使用.次.以减少局部刺激.
.. 过氧苯甲酰

    此药为过氧化物.外用后可缓慢释放出新生态氧和苯甲酸.具有杀灭痤疮丙酸杆菌.溶解粉刺及收敛作用.可配制成2.5%5%和10%不同浓度的洗剂.乳剂或凝胶.应从低浓度开始使用.含有5%过氧苯甲酰及3%红霉素的凝胶可提高疗效.
.. 抗生素

    红霉素.氯霉素或克林霉素（氯洁霉素）用乙醇或丙二醇配制.浓度1%~2%.疗效较好.%克林霉素磷酸酯溶液不含油脂和乙醇的水溶性乳液.适用于皮肤干燥和敏感的痤疮患者1%克林霉素溶液也同样有效.
.. 壬二酸

    此药能减少皮肤表面.毛囊及皮脂腺内的菌群.尤其对痤疮丙酸杆菌有抑制作用及粉刺溶解作用.对不同类型痤疮均有效.可配成15%20%的霜剂外用.其不良反应为局部红斑及刺痛.
.. 二硫化硒

    ..2.5%二硫化硒洗剂具有抑制真菌.寄生虫及细菌的作用.可降低皮肤游离脂肪酸含量.用法为洁净皮肤后.用药液略加稀释均匀地涂布于脂溢明显的部位.约20min后再用清水清洗.
.. 硫磺洗剂

    .5%~10%硫磺洗剂具有调节角质形成细胞的分化.降低皮肤游离脂肪酸等作用.对痤疮丙酸杆菌亦有一定的抑制作用.
. 痤疮的抗生素治疗
    口服抗生素是治疗痤疮特别是中.重度痤疮有效的方法之一.在众多定植的微生物（包括表皮葡萄球菌.痤疮丙酸杆菌.马拉色菌和其他革兰阴性杆菌等）中.只有活的痤疮丙酸杆菌与痤疮炎症反应加重有明确的关联.故选择针对痤疮丙酸杆菌敏感的抗生素是非常重要的.除感染引起的炎症外.免疫和非特异性免疫反应也参与了痤疮炎症性损害的过程.既能抑制痤疮丙酸杆菌繁殖又兼顾非特异性抗炎症作用的抗生素应优先考虑使用.
    综合以上因素.结合抗生素药代动力学特别是选择性分布于皮脂溢出部位.应首选四环素类.大环内酯类.其他如磺胺甲恶唑-甲氧苄啶（复方新诺明）和甲硝唑也可酌情使用.但β内酰胺类抗生素不宜选择.四环素类中第.代四环素类药物如四环素口服吸收差.对痤疮丙酸杆菌的敏感性低；第.代四环素类药物如米诺环素.多西环素和赖甲四环素应优先选择.两者不宜相互替代.对系统性感染目前重要或常用的抗生素如克拉霉素.罗红霉素.左氧氟沙星等避免使用.
    由于抗生素治疗痤疮主要是抑制痤疮丙酸杆菌繁殖.而不是非特异性抗炎作用.故防止或减缓痤疮丙酸杆菌产生耐药十分重要.这就要求在使用抗生素治疗痤疮应规范用药的剂量和疗程.通常米诺霉素和多西霉素的剂量为100-200mg/d.可以1次或分2次口服.四环素1.0g/d.分2次空腹口服.红霉素1.0g/d.分2次口服.疗程6-12周.
    抗生素治疗痤疮应注意如何避免或减少耐药性的产生.包括
 

• ①避免单独使用治疗痤疮.特别是长期局部外用；
• ②治疗开始要足量.一旦有效不宜减量维持;
• ③治疗后.-.周无疗效时要及时停用或换用其他抗生素.并注意患者的依从性和区别革兰氏阴性菌性毛囊炎；
• ④要保证足够的疗程.并避免间断使用；
• ⑤痤疮丙酸杆菌是正常皮肤的寄生菌.治疗以有效抑制其繁殖为目的.而不是达到完全消灭.不可无原则地加大剂量或延长疗程.更不可以作为维持治疗甚至预防复发的措施；
• ⑥条件许可的情况下可监测痤疮丙酸杆菌的耐药性.指导临床合理用药.

    治疗中要注意药物的不良反应.包括较常见的胃肠道反应.药疹.肝损害.光敏反应.前庭受累（如头昏.眩晕）和良性颅内压增高症(如头痛)等.罕见的不良反应有狼疮样综合症.特别是应用米诺霉素时.对长期饮酒.乙型肝炎.光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用.四环素类药物不宜用于孕妇和16岁以下的儿童.将米诺霉素每日剂量分次口服.或使用缓释剂型每晚.次服用.可部分减轻不良反应.出现严重不良反应或患者不能耐受时要及时停药.并对症治疗.大环内酯类和四环素类药物均易产生药物的相互作用.联合其他系统药物治疗时要注意药物间的相互作用.
.痤疮的维A酸治疗
    口服异维A酸是治疗严重痤疮的标准方法.也是目前治疗痤疮最有效的方法.异维A酸作用于痤疮发病的所有病理生理环节.治疗效果虽显著.但考虑到其不良反应.故尽量不作为轻度痤疮的首选治疗.
    口服异维A酸的应用指征
 

• ①严重的结节囊肿性痤疮及其变异形式；
• ②伴有瘢痕形成的炎性痤疮；
• ③对以下治疗无效的中.重度痤疮采用联合疗法治疗3个月.包括全身应用四环素类药物者；
• ④伴有严重心理压力的 痤疮患者（毁容恐惧症）；
• ⑤革兰阴性杆菌毛囊炎；
• ⑥频繁复发的需要重复和长程全身应用抗生素者；
• ⑦由于某种原因需要迅速痊愈的少数患者.使用剂量常用剂量为0.25-0.5mg/(kg.d).为了减少不良反应.剂量不应超过0.5mg/(kg.d).

    疗程决定于患者的体重和每日所用的剂量.最小累积剂量是以60mg/kg.为目标.但如果累积剂量达到60mg/kg尚未取得满意疗效时.可以增加到75mg/kg.即使.级痤疮完全清除.在尚未达到60mg/kg域值时就停止使用异维A酸.则永久性治愈的概率会显著降低.也有所谓的冲击疗法.就是每月的最初.d使用异维A酸0.5mg/(kg.d).这种方法在曾经完成全疗程后仍然复发者.病程迁延和治疗抵抗的痤疮患者中有较好的疗效.
    在某些条件下.如患有严重粉刺的青少年.可以采用连续低剂量的异维A酸进行治疗.在最初阶段这些患者粉刺溶解的效果很差.异维A酸10-20mg/d.使用4-6个月疗程能够较快清除皮损.然后外用维A酸以维持疗效.不提倡大剂量维A酸疗法.因为疗效提高并不明显.反而可能出现潜在的严重毒性反应.
    系统使用维A酸前.对患者的辅导和解说是非常重要的.应向患者说明维A酸能引起很多不良反应.特别是致畸胎作用.患者在治疗前1个月应严格避孕.直至在治疗结束后3个月内也应避孕.如果在治疗过程中怀孕了.必须采取流产处理.少数患者使用维A酸后会产生抑郁症状.有抑郁病史或家族中的患者用药要谨慎.一旦发生情绪波动或出现任何抑郁症状.应立即停药.
    异维A酸的其他不良反应主要是皮肤黏膜干燥.开始阶段会有暂时的痤疮加重5%的患者会有光敏感.关节和肌肉疼痛.在夜间行驶时发生严重夜盲.重度脱发.血三酰甘油可能升高.治疗开始前进行肝功能和血脂检查.并在治疗1个月后复查.如果均正常.就不需要进一步的血液检查.长期大剂量应用可引起骨骺畸形.如骨质增生.脊髓韧带钙化.骨质疏松.应注意异维A酸不能与四环素类药物应用.也不能系统应用糖皮质激素.因为异维A酸与糖皮质激素可能会协同诱发颅内压升高.维胺酯也可以替代异维A酸.但口服吸收略差.起效慢.不良反应相对较轻.
. 痤疮的激素治疗
.. 雌性激素和抗雄性激素类药物的应用
... 雌性激素 雌性激素包括雌激素和孕激素两大类.目前认为雄激素在痤疮发病中起一定作用.女性中.重度痤疮患者.如果伴有雄激素水平过高.雄激素活动旺盛的表现如皮脂溢出.痤疮.多毛.雄激素源性脱发（SAHA）或存在多囊卵巢综合症（PCOS）.应及时采用雌.孕激素治疗.对于迟发型痤疮及在月经期前痤疮显著加重的女性患者也可考虑联合使用避孕药.美国食品药品管理局（FDA）批准避孕药可用于治疗年龄>15岁的女性痤疮患者.
    口服避孕药 口服避孕药是雌激素和孕激素的复方制剂.其种类选择也非常重要.有的避孕药中含有性激素成分.某些人工合成的孕激素与雄激素受体有交叉反应.可降低SHBG.增加游离睾酮的量.从而加重或引起痤疮.目前常选择治疗痤疮的药物有复方醋酸环丙酮片（达因-35..Diane35..每片含醋酸环丙酮2mg+炔雌醇.ug）.在月经周期的第1天开始服用1片.连用21d.停药7d.月经后重复用药21d.连用2-3个月后有效.疗程3-4个月.对于皮脂溢出特别多的患者.常规使用避孕药治疗效果往往不好.可以在口服达因-35的基础上.在月经周期的.5-14d服用50-100mg醋酸环丙氯地孕酮.疗效可以明显提高.不良反应有少量子宫出血.乳房胀痛.上腹部不适及面部皮肤发红.体重增加.深静脉血栓.出现黄褐斑等.
... 其他抗激素治疗
    安体舒通 安体舒通又称螺内酯.是醛固酮类化合物.作用机制①竞争性抑制二氢睾酮与皮肤靶器官的受体结合.从而影响其作用.抑制皮脂腺的生长和皮脂分泌.②抑制5-α还原酶.减少睾酮向二氢睾酮转换.推荐剂量为1-2mg/(kg.d).疗程为3-6个月.不良反应为月经不调（发生概率与剂量呈正相关）.恶心.嗜睡.疲劳.头昏或头痛和高钙血症.孕妇禁忌.不推荐男性患者使用.用后可能出现乳房发育.乳房胀痛等症状.
   甲氰咪胍（西咪替丁） 有弱的抗雄激素作用.能竞争性阻断二氢睾酮与其受体结合.但不影响血清雄激素水平.从而抑制皮脂分泌.推荐剂量为200mg.每日3次.疗程4-6周.
.. 糖皮质激素的应用

    糖皮质激素具有抑制肾上腺皮质功能亢进引起的雄激素分泌.抗炎及免疫抑制作用.
    口服糖皮质激素主要用于暴发性痤疮或聚合性痤疮.因为这些类型的痤疮往往与过度的免疫反应和炎症有关.短暂使用糖皮质激素可以起到免疫抑制及抗炎作用.但应注意糖皮质激素本身抗炎诱发痤疮.口服仅有于炎症较重的患者.而且是小量.短期使用.
    推荐剂量①暴发性痤疮泼尼松20-30mg/d.持续4-6周.之后2周内逐渐减量.加用维A酸口服.②聚合性痤疮或暴发性痤疮在口服维A酸治疗时出现病情加重.给予泼尼松20-30mg/d.持续2-3周.之后6周内逐渐减量;停用口服维A酸或减量至0.25 mg/(kg.d).然后根据病情增加或减少剂量.③泼尼松5mg/d或地塞米松0.375-0.75 mg/d.每晚服用.抗炎抑制促肾上腺激素清晨的高分泌.抑制肾上腺和卵巢产生雄激素.好转后逐渐减量.对于在月经前加重的痤疮患者.可以在月经前10d开始服用泼尼松5 mg/d至月经来潮为止.Fisher等认为大剂量糖皮质激素有抗炎作用.小剂量则有抗雄激素作用.
. 痤疮的中医治疗
    中药疗法应分型论治.随症加减.红色丘疱疹性痤疮治疗宜清泄肺胃；脓疮性痤疮治疗宜解毒散结；月经前痤疮治疗宜调理冲任法；对聚合性痤疮.愈后色素沉着或瘢痕者宜活血散瘀法.
   针灸疗法常选穴大椎.脾俞.足三里.合谷.三阴交等.平补平泻法.针刺得气后留针30min.每日1次7次为1疗程.
   耳针疗法以患者双侧耳部肺穴为主穴.配以神门.交感.内分泌.皮质下穴埋王不留行籽.外用胶布固定.每日按摩上穴.次.每次约10min.
   饮食疗法患者宜少食高糖.高脂肪.酒.辛辣等刺激性食物.多食蔬菜（豆芽.青菜.蓬高菜.冬瓜.丝瓜.苦瓜.荸荠）及水果.常饮绿豆汤有清肺热.除湿毒之功效.多食含长纤维的食品.保持大便通畅.对防治痤疮有良效..忌用油脂类.粉类护肤美容化妆品及含激素成分的软膏和霜剂.每日宜用温热水洗脸.次.不要用碱性强的肥皂.洗时用力擦去面部脂垢.禁用手指挤捏面部丘疹.粉刺.脓疱.以防遗留瘢痕.保证睡眠充足.调整消化系统功能.这些均有助于痤疮的治愈.
.痤疮的物理治疗
    对于不能耐受药物治疗或不愿接受药物治疗的痤疮患者.物理治疗是最好的选择.目前.常用的有效治疗痤疮的物理疗法有光动力疗法.激光治疗和果酸疗法.
.. 光动力疗法
    使用特定波长的光激活痤疮丙酸杆菌代谢的卟啉.通过光毒性反应.诱导细胞死亡以及刺激巨噬细胞释放细胞因子.促进皮损自愈来达到治疗痤疮的目的.目前临床上主要使用单纯蓝光（415nm）.蓝光与红光（630nm）联合疗法以及红光+5-氨基酮戊酸（5-AALA）疗法治疗各种寻常痤疮.治疗方案每周1-2次.蓝光能量为48J/cm2红光为.126J/cm2治疗.4-8次为1疗程.治疗过程中有轻微的瘙痒.治疗后部分患者出现轻微脱屑.未发现有明显的不良反应.实验证明光动力疗法可不同程度地抑制皮脂腺分泌.减少粉刺和炎性皮损数量.促进组织修复.
.. 果酸疗法
    果酸在自然界中广泛存在于水果.甘蔗.酸乳酪中.分子结构简单.分子质量小.无毒无臭.渗透性强.作用安全.不破坏表皮屏障功能.果酸的作用机制是通过干扰细胞表面的结合力来降低角质形成细胞的粘着性.加速表皮细胞脱落与更新.刺激真皮胶原合成.增强保湿功能.果酸浓度越高.作用时间越长.其效果越好.但相对不良反应也越大.治疗方案应用浓度20%35%50%70%的果酸（羟基乙酸）治疗痤疮每2-4周1次4次为1疗程.炎性皮损和非炎性皮损具有不同程度减退.消退率为30%-61%.增加治疗次数可提高疗效.
.. 激光疗法
   . 450nm激光.强脉冲光（IPL）.脉冲染料激光和点阵激光是目前治疗痤疮及痤疮瘢痕的有效方法之一.也可与药物联合治疗.450nm激光是美国食品药品管理局（FDA）批准用于治疗痤疮的激光.强脉冲光可以帮助炎症性痤疮后期红色印痕消退.点阵激光对于痤疮瘢痕有一定程度的改善.
.. 其他治疗
    ①粉刺挑除 这是目前粉刺治疗的有效方法之一.但必需使用药物治疗.从根本上抑制粉刺的产生和发展.②结节和（或）囊肿内糖皮质激素注射 有助于炎症的迅速消除.是治疗较大的结节和囊肿非常有效的方法.③囊肿切开引流 对于大的囊肿.切开引流是避免日后皮损机化并形成瘢痕的有效方法.
. 痤疮的联合治疗
    口服抗生素和外用维A酸可通过各自不同的作用途径产生协同作用.这两种方法联合治疗对炎症性损害和粉刺比单用抗生素清除皮损快.外用维A酸可以缩短抗生素的治疗时间.增加抗生素的穿透和增加毛囊细胞的更替.从而使更多的抗生素进入皮脂腺单位.并降低耐药的发生率.
    联合治疗目前是轻.中度痤疮的标准疗法.联合治疗的优势①抗生素和外用维A酸临床疗效显著优于抗生素单独使用；②对炎症性损害和粉刺起效更快；③过氧苯甲酰或局部用维A酸与口服抗生素联合使用.可降低耐药的发生率；④当需要长时间使用抗生素时应联合外用过氧苯甲酰；⑤外用维A酸与过氧苯甲酰联合应用可以每日用一种或两种药物早.晚交替用.
. 痤疮的维持治疗
.. 维持治疗的重要性
   系统应用异维A酸和抗生素疗程结束后.在急性期痤疮症状改善的情况下（改善率>.%）.应尽可能考虑维持治疗以防复发.因为目前所有针对痤疮的治疗方法仅仅是抑制其发病过程.而不是治愈痤疮..有必要在治疗后进行维持治疗.在最初的系统治疗完成后.局部使用维A酸是维持治疗的主要方法.当伴有炎症性损害时.可考虑联合应用过氧苯甲酰.
.. 维持治疗的必要性
①微粉刺是所有痤疮损害的早期病理过程;②痤疮清除后微粉刺的形成过程仍然是永久和持续的；③避免微粉刺的形成具有预防痤疮的效果；④维A酸的主要作用机制是干预微粉刺的病理过程.
.. 维持治疗方案
①局部外用维A酸局部外用维A酸是维持治疗的主要选择；②维持治疗的时间:6-12个月；③过氧苯甲酰与局部维A酸联合应用可降低抗生素治疗后的耐药性；④第.线治疗药物的选择壬二酸和水杨酸.


   得了痘痘后遗留的疤痕.色素.痘坑.毛孔很粗大等够治疗吗？



　　完全可以治疗的.炎症后的色素沉着.进行色素斑的溶解.就可以解除色素. 有几个途径.直接溶解它.减少色素合成.痘坑和毛孔粗大.实际上是深浅不一样.毛孔粗大和痘坑.色素性疤痕.可以用软化剂软化它.软化效果很好的.很大的坑都没了.咱们在软化毛孔和对疤痕的治疗过程当中.时间稍微长一点这种病人不是像非常轻的.比较严重的时间长一些.治疗效果很好的.有的患者治出来以后.几乎看不出来他以前得过痘痘.包括很严重的脓疱.都看不出来的.需要强调一点的是.吃这些药的时候.要小剂量的.长时间的两到三个月.因为要调节皮脂代谢所以这个时间稍微漫长一点.不可以时间很短.那样容易复发.说不长了.抑制代谢也有一个过程.要维持性一段时间.



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