梅毒 梅毒症状 梅毒的治疗

　　梅毒是由苍白密螺旋体感染引起的全身性慢性传染病.主要通过性交传染.为性传播疾病的一种.中华人民共和国成立前梅毒在中国流行较广.其后虽一度明显减少.近年来又有增加.及时接受青霉素治疗.预后良好.梅毒在世界各地均有流行.于明朝末年传入中国.

　　人是梅毒的唯一传染源.梅毒螺旋体只能穿过粘膜.不能穿过正常皮肤.在阴部等湿润部位易于生存.故梅毒主要经性行为传播.口腔粘膜有下疳者.唾液中含有的梅毒螺旋体可通过接吻经口腔粘膜传播.破损的皮肤（如医务人员操作时损伤的皮肤）与带有螺旋体的病损接触.也可受染.但极少见.这样引起的梅毒一开始即是二期.称作突发梅毒.不表现下疳.接触带有病原体的用品可间接传染.但更少见.梅毒（尤其是早期梅毒）孕妇血内的病原体可经胎盘传染给胎儿.

　　梅毒螺旋体在人体内可长久生存繁殖.在人体外则很脆弱.在干燥环境下或接触普通化学品时.很易死亡.可立即被肥皂水杀灭.在.:..的石炭酸溶液中..分钟死亡.在潮湿的毛巾上可存活数小时.在适宜条件下.每.小时横断繁殖一次.在分裂繁殖期易被抗梅毒药物杀灭.青霉素在血清中的浓度为..U/ml时即可杀灭梅毒螺旋体.故是治疗梅毒的首选药物.

　　梅毒的临床表现

　　梅毒分为三期.即一期(原发)梅毒.二期梅毒及晚期梅毒.原发和二期梅毒又统称为早期梅毒.依时间分.在.年内的为早期.因原发和二期梅毒的症状绝大多数在.年内出现.病损内有大量螺旋体.是造成梅毒流行的主要传染源.早期梅毒较易根治.病程在.年以上的为晚期梅毒.病损内螺旋体极少.一般无传染性.但常侵犯某些内脏.治疗较困难.

　　后天梅毒又称获得性梅毒.多经性交传染.病程分为三期.

　　① 一期梅毒.梅毒螺旋体进入皮肤或粘膜后.即开始繁殖.并使局部发生炎症.～.周后在螺旋体进入部位发生溃疡和糜烂.称为下疳.下疳最常见的部位.男性多在冠状沟.龟头.阴茎等处；女性多在大小阴唇部位.宫颈部虽也较常见.但不易被发现..口唇.乳头.手指等部位也可发生.但少见.因抚摸接触带螺旋体病损处而受染.或系污染器物的间接传染所致.下疳多为.个.有时也多发.无痛痒.表面干净无脓性物.触之有软骨样硬度.故又称硬下疳.下疳发生后几天.区域性淋巴结肿大.阴部感染者则表现腹股沟淋巴结发炎.其特点是淋巴结虽肿大.但不痛也不破溃.可活动.由于人体对梅毒螺旋体逐渐产生了免疫力.通常在.个月内下疳可自然消退.留下轻微的萎缩性疤痕.有些患者下疳尚未完全消退.二期病变即已出现.出现两期的症状.也有部分患者一期梅毒的症状不明显.这种情况在女性患者更常见.可能因下疳发生在宫颈或阴道部因而不为患者所注意.

　　② 二期梅毒.下疳消退后.螺旋体在体内仍继续繁殖.一期梅毒后.～.个月内即可侵犯皮肤粘膜和全身器官.二期梅毒的症状绝大多数是在感染后 .年内相继或出现.梅毒疹是最主要的症状.其特点是全身广泛对称分布.掌.跖.肛门.生殖器等部为常受侵的部位.无痒痛.几周到几月后.由于人体免疫力继续增高.皮疹可自然消退.二期梅毒的皮疹主要是斑疹和丘疹.最常见最早出现的是玫瑰疹.全身对称分布.其中发生在手掌.足跖呈铜红色的鳞屑斑是颇具特征性的.皮疹短期可消退.但可复发.部分可发展为大的斑疹或环形斑.从斑疹可发展为斑丘疹.也可一开始即为丘疹.丘疹可大可小.小者群集成片或成苔藓样梅毒疹.以上二期梅毒疹出现较早.称早发二期梅毒疹.而晚发二期梅毒疹发生较晚.常局限于某些部位.常成群.有时中央有一个大丘疹.外围有多数小丘疹.称为伞形疹.

　　有的可成片.上被鳞屑似银屑病.有的中央丘疹消退.外围丘疹连接融合呈环形或弧形.发生于生殖器.肛门等皱褶湿润部位.增生湿润的病损称为湿丘疹.大的形成增生性斑块.称为扁平湿疣.唇.颊和舌部粘膜可发生湿丘疹和圆形或卵圆形灰白色粘膜斑.发生于咽喉者除疼痛外还可引起声嘶甚至失音.这些病损表面可有大量螺旋体.传染性很强..头部还可有小片秃发斑.手指可发生梅毒性甲沟炎.各种二期梅毒的皮损都会自然消失.全身症状有倦怠.低热.关节肌肉痛等.这些症状多在晚间加重.全身淋巴结常有发炎.项.枕部.耳后.乳旁.腋和滑车上淋巴结对称性肿大.有诊断价值.也可发生中度贫血.脾大.黄疸性肝炎.虹膜睫状体炎.关节炎.滑膜炎和骨膜炎等.神经系也可受侵犯.晚间加重的头痛常是早期梅毒性脑膜炎的症状.还可发生脑神经麻痹.二期梅毒可自行消退.病情又静止数月乃至多年（第二期潜伏梅毒）.

　　③ 三期梅毒.未经治疗的梅毒患者在感染后..年甚至.多年有.％发生各种晚期症状.从抗生素问世以来.由于梅毒患者大多在早期接受过特效的青霉素等抗生素治疗.晚期梅毒已很少发生.晚期梅毒可侵犯全身任何脏器.皮肤粘膜梅毒最为常见.特点是病损内螺旋体极少.故一般无传染性.病损分布不象二期梅毒那样广泛对称.常局限于某些部位.四肢.头.面和后背等为好发部位.无痛痒.有自然愈合的趋向.但损害的组织反应经常造成较大的破坏.愈后常留瘢痕.病损分为表浅的结节和深在的树胶肿.前者为豆大的结节.群集成块状.常中央愈合而向外围发展.从而形成各种环形或弧形.常破溃成疮.愈合结疤.

　　树胶肿是皮下或更深组织的坚实结节.后延及皮肤和粘膜.可大如拳头.易坏死形成有凿缘的溃疡.树胶肿可发生于任何部位.舌.硬腭.软腭.鼻等部常受侵犯.形成穿孔或缺损等.骨关节损害也较多见.特别是骨膜炎.晚间和静止时疼痛加重.其他如骨髓炎.骨炎.近关节结节少见.发病最多和预后严重的是心血管和神经系统梅毒.心血管系统梅毒主要表现主动脉炎.主动脉瓣闭锁不全和主动脉瘤.神经梅毒侵犯中枢神经系统.常见脊髓痨和全身麻痹..还可发生梅毒性脑膜炎.脑和脊髓的血管梅毒等.这些多在感染.多年后发生.

　　先天梅毒由孕妇血中的梅毒螺旋体经胎盘传染引起的胎儿梅毒.又称胎传梅毒.一般在妊娠 .个月后发生.时胎盘绒毛上细胞滋养层溶解.螺旋体得以从母亲侵入胎儿.胎儿传染梅毒后.重者死亡并引起流产.轻者出生后表现先天梅毒的症状.先天梅毒的症状与后天梅毒基本相似.但因是经血流传染.故无一期梅毒（下疳）.

　　① 早期先天梅毒.相当于后天二期梅毒.但病情较重.皮肤粘膜症状为最常见.多于生后.周～.月发病.与后天二期梅毒病损不同处在于破坏性较大.愈后留瘢痕.好发于手.足.口.肛门及外阴等处.可出现疱疹.皲裂.甲沟炎和甲床炎等.鼻.唇.口腔和喉部粘膜常表现为卡他性炎症.糜烂.皲裂或溃疡.软骨炎和骨膜炎也常见.常见的内脏病变为肝脾肿大.

　　② 晚期先天梅毒.症状亦与后天梅毒相似.但因很少发生心血管和神经系统梅毒.故一般病情较轻.主要损害是间质性角膜炎和神经性耳聋.可严重影响视力和听力.皮肤粘膜.骨骼和内脏损害较少见.晚期先天梅毒的患者还常可出现一些因梅毒影响发育而致的体征.其中一些有较大诊断价值.如哈钦森氏牙（上方中央一对切牙.下端小于上端.厚度等于宽度.切缘中央有一半月形缺口）.桑椹牙（患儿.岁时才表现.第一恒磨牙咀嚼面四个牙尖凸起呈结节状.并向中心部倾斜.故牙形似桑椹）.硬腭高耸.额骨圆凸.胫骨呈佩刀状和舟状肩胛骨等.

　　③ 先天潜伏梅毒.无临床症状.梅毒血清反应阳性.
　　潜伏梅毒无临床活动症状.而根据病史.后遗的体征和梅毒血清反应阳性而诊断的梅毒.是梅毒自然病程中的一个阶段或是治疗影响的结果.由有症状的梅毒转化而来.也可转变为有症状的梅毒.按其感染时间的长短.也分为早期和晚期:感染在.年以内的为早期；.年以后的为晚期.早期也有传染性.

　　梅毒的诊断

　　各期梅毒都有特殊的临床症状和特点.若见下疳伴有淋巴结肿大.全身广泛对称.特别是在手掌.足跖有斑疹或丘疹而无痛痒症状.或生殖器部有湿润增生斑丘疹块（扁平湿疣）并伴有全身性淋巴结肿大时.应考虑到早期梅毒的可能.若病人有不洁性交史.梅毒的可能性更大.此时应进行实验室检查.实验室检查有梅毒螺旋体检查和梅毒血清反应检查.临床常用的螺旋体检查法为暗视野映光法.梅毒螺旋体的螺旋紧密规则.折光强.运动活泼.易于辨认.发现梅毒螺旋体对一期梅毒诊断很有帮助.特别是已出现下疳而血清梅毒反应未转为阳性前更有诊断意义.

　　在二期梅毒的粘膜斑.湿丘疹和扁平湿疣等病损内也容易找到梅毒螺旋体.梅毒血清试验方法很多.所用抗原有非螺旋体抗原（心拟脂抗原）和梅毒螺旋体抗原两类.过去常用粗制牛心心拟脂抗原做沉淀试验(卡恩氏试验.曾译康氏试验等)和补体结合试验（瓦瑟曼氏试验等）.目前应用的性病研究室(VDRL)玻片试验则以纯心拟脂作抗原.其成分纯净.试验结果稳定.以梅毒螺旋体作抗原的试验.国际上常用的有荧光螺旋体抗体吸收试验 (FTA-ABS).苍白螺旋体血凝试验(TPHA)等.其特异性强.敏感度高.梅毒血清试验对各期梅毒的诊断都很重要.早期梅毒常有强阳性反应.潜伏梅毒和无症状神经梅毒因无活动的临床症状.主要靠梅毒血清试验诊断.但应注意梅毒血清试验可以出现假阳性反应.一些非梅毒的疾病.如疟疾.系统性红斑狼疮等可出现阳性反应.称为生物学假阳性反应.在下疳的早期.梅毒血清反应常为阴性.晚期梅毒中也可阴性.特别是在晚期神经梅毒的脊髓痨患者阴性率可达.～.％.

　　梅毒的治疗

　　青霉素是最有效的杀梅毒螺旋体药.至今未发现有抗药者.由于梅毒螺旋体的生活周期较长.需维持有效的血浓度.天以上方能彻底杀灭.对青霉素过敏的患者.可口服四环素或红霉素.约一半早期先天及后天梅毒患者在第.针青霉素治疗后.小时内发生发热.头痛和关节痛等全身症状.梅毒损害加重.但在以后的治疗中不会再发生.这称为雅里施－赫克斯海默二氏反应.可能与梅毒螺旋体大量被杀死.其蛋白质等释出引起局部的中毒性或过敏性反应有关.

　　在晚期梅毒中此种反应很少发生.但若有心血管和神经系统梅毒病变.也可反应而发生冠状动脉急性阻塞.癫痫发作.急性视力减退.故晚期梅毒治疗时.应查心血管情况.在青霉素治疗的.用皮质类固醇激素.以减轻雅里施－赫克斯海默二氏反应.驱梅治疗后应进行临床和血清追查.一般在治疗后.个月.个月..个月和.个月复查.若有临床和血清复发.应以加倍量治疗.这种复发多在治疗后头.年内出现.晚期患者的追查期更长.经过治疗的早期梅毒患者..％可以临床痊愈..～.％的患者梅毒血清反应转为阴性.在晚期潜伏梅毒治疗效果也很满意.但晚期心血管和神经梅毒的预后视器官损伤的程度而定.一般预后不佳.先天梅毒的治疗效果大致如上.

　　梅毒病人的婚姻.家庭和生育 　梅毒不但危害个人的健康.还可危及家庭和后代.男女一方患梅毒后.尤其是病期短又未接受过合理治疗者.会把梅毒传染给对方.有梅毒的妇女若未经合理治疗.也会把梅毒传染给胎儿.造成早产.流产及死产.少数活产的胎儿也很可能有胎传梅毒.接受过一定时间的.足量正规的抗梅毒治疗.有些人虽然接受充足正规的治疗.梅毒血清却持久阳性.但只要脑脊髓液检查正常.可结婚.除梅毒患者本人应及时接受治疗外.其配偶也要接受有关梅毒的检查.若已被传染.应立即治疗；若未被传染.则夫妻应暂时分居.避免性接触.直至受染者已接受过充分治疗为止.孕妇患梅毒.应该接受抗梅毒治疗.以防止发生胎传梅毒.有梅毒可疑的孕妇.在妊娠的头.个月和后.个月应各进行一次梅毒血清检验.若梅毒血清反应阳性.病史及体检支持梅毒诊断时.应按其所患梅毒的分期给以相应的青霉素治疗；若从血清检验或临床方面不能排除梅毒时.也应给以抗梅毒治疗.若患梅毒的妇女青霉素过敏.可用红霉素治疗.但四环素对胎儿有副作用.不能用于孕妇.对因早期梅毒在孕期接受红霉素治疗的妇女所生的婴儿.应给青霉素治疗.

　　梅毒所致精神障碍在.世纪初期是很普通的.随着抗生素的应用.梅毒发病率显著下降.自.世纪末期以来.梅毒流行.且常与HIV合并感染.由于梅毒的神经精神症状多样化.无特异性.很难根据临床症状做出正确的诊断.

 

梅毒所致精神障碍的病因（发病机制）

　　梅毒感染

 

梅毒所致精神障碍病的临床表现

　　一期梅毒常表现为局部溃疡.可伴有焦虑.紧张.沮丧等情绪反应.不伴有严重的精神症状.约在初次感染后.～.周.进入二期梅毒.中枢神经系统可能受累.常见有疲乏.厌食和体重减轻.伴有多个器官系统感染的症状.可出现梅毒性脑膜炎.表现为头痛.颈项强直.恶心.呕吐和局灶性神经系统体征.通常在感染后.年内出现三期梅毒的临床表现.包括良性梅毒瘤.心血管和神经梅毒.约有.％左右未经治疗的病人可出现神经性梅毒.患者可有不同的临床症状.无症状性神经梅毒是指缺乏临床表现.但脑脊液检查阳性的梅毒患者.梅毒性脑膜炎和其他神经梅毒除脑膜刺激征外.还可表现淡漠.易激惹和情绪不稳及人格改变.记忆和注意障碍等.在初次感染后.～.年内.可发生典型的亚急性脑膜血管性梅毒.其临床表现比脑膜梅毒更严重.常伴有妄想.易激惹.人格改变和认知功能缺损等精神症状.随病情进一步恶化.可发展为痴呆.脊髓痨通常发生在初次感染梅毒后.～.年内.最具特征性的神经系统症状是脊髓后部脱髓鞘和脊髓背侧根部的萎缩.可伴眼科体征瞳孔对光反射消失而调节反射存在.即阿罗瞳孔及性功能障碍.尿失禁.剧痛.全身闪电样疼痛和躯干运动失调等.应注意.以上描述的任何精神症状可与神经系统的综合征出现.

 

梅毒所致精神障碍病的诊断

在.世纪初期.梅毒所致精神障碍很普通.随着抗生素的应用.梅毒发病率显著下降.自.世纪末期以来.梅毒流行.且常于HIV合并感染.由于梅毒的神经精神症状多样化.无特异性.很难根据临床症状做出正确的诊断.通常根据梅毒病史诊断.


梅毒所致精神障碍病的治疗

神经梅毒的治疗均是选择青霉素或其他抗生素.但治疗剂量需确保脑脊液中达到有效治疗浓度.未使用抗生素的病人可在感染后数年内死亡.抗精神病药和抗易抑郁药可对症治疗.

   梅毒性心血管病是梅毒螺旋体侵入人体后引起的心血管病.属晚期梅毒.绝大部分梅毒是后天性的.而先天性梅毒心血管病罕见.主要包括梅毒性主动脉炎.梅毒性主动脉瓣关闭不全.梅毒性主动脉瘤.冠状动脉口狭窄和梅毒性心肌树胶样肿.虽然目前心血管梅毒罕见.但仍存在.

梅毒性心血管病的病因

   梅毒性心血管病的病因主要是螺旋体侵入人体.具体因素如下

.旋体侵犯升主动脉.当梅毒螺旋体从受损的黏膜入侵人体后.在约半小时后即可经淋巴管侵入淋巴结和身体各部位(如肝.肾.肺.心.骨及关节.脑等).其中部分梅毒螺旋体经肺部淋巴管侵入主动脉的滋养血管.而病变多在升主动脉处.罕见侵犯心肌.其原因可能是升主动脉淋巴组织较多.而心肌极少有淋巴引流.螺旋体侵入升主动脉后.多于.～.年后方出现病变的症状和体征.但少数亦可在.～.年内出现症状.

.毒螺旋体侵入人体后引起免疫反应.旋体侵入人体.～.周后.在人体内不断增殖并引起机体继发性病变.此段时间如不及时进行有效治疗.梅毒螺旋体在人体内可产生免疫反应.且使螺旋体逐渐减少.其产生的免疫状态可能包括细胞免疫及体液免疫.细胞免疫反应这可从给患者注射螺旋体抗原.～.天后局部出现延迟变态反应便可证实；也可以从三期梅毒树胶样病变得以证明.
体液免疫.体液免疫包括反应素和螺旋体抗体.反应素的增高表示病变为活动期.旋体抗体表示机体感染后的免疫反应状态.一般在感染梅毒后.个月产生.可保持终身.可抑制螺旋体的繁殖及活动.由于免疫反应.某些患者可出现免疫复合体病变.如肾炎等.
 
梅毒性心血管病的临床表现

.单纯性梅毒性主动脉炎多生于升主动脉.亦可累及于近端的降主动脉.临床上一般无症状.临床表现往往在发病后.～.年出现.

.梅毒性主动脉瓣关闭不全早期无明显症状严重者有心悸.气急.可有心绞痛发作.晚期可出现心力衰竭.病程在.～.年内较快进展.易发生肺水肿及右心衰竭.半数死亡.
  
.梅毒性主动脉瘤是梅毒直接侵犯主动脉的后果.多发于胸主动脉..％发生于升主动脉弓.呈囊状或梭状.但绝不会发生夹层分裂.在不同部位的动脉瘤压迫相应的周围脏器和组织产生相应的症状和体征.常见的有升主动脉瘤.主动脉弓动脉瘤.胸降主动脉瘤.

     升主动脉瘤；瘤体压迫上腔静脉或无名静脉.可产生面部和上肢水肿.颈部.上肢及胸壁静脉怒张.突眼.球结膜水肿和呼吸困难（上腔静脉综合征）；如压迫气管或支气管可出现气急.呼吸困难.金属声咳嗽.肺不张和反复肺部感染；少数压迫肺总动脉产生肺动脉狭窄的体征.并可出现右心衰竭；神经受压或骨质受侵蚀均可发生疼痛.

     主动脉弓动脉瘤；常压迫周围器官早期引起症状.气管或支气管受侵蚀可致咯血；喉返神经受压可引起声音嘶哑或咳嗽带金属声；肋间神经受压可致持续性胸痛；左支气管受压可致支气管狭窄或肺不张.患者出现气喘.右侧卧或坐位.前俯时症状减轻.反之则加剧；食道受压时可出现吞咽困难；膈神经受压产生呃逆或膈肌瘫痪；左侧星状神经节受压可出现Horner综合征（颈交感神经麻痹综合征）而有上眼睑下垂.瞳孔缩小.左侧睑部出汗减少；上腔静脉受压产生上腔静脉综合征而表现为颈.上胸部静脉怒张.血液向下方流.头颈.上肢.躯干上部充血水肿.皮肤呈暗红色.结膜红肿.呼吸急促.咳嗽声嘶.

    胸降主动脉瘤；胸降主动脉可以十分巨大而不出现症状.少数患者在左肩胛角下方出现搏动.动脉瘤压迫主要支气管可产生咳嗽.呼吸困难.压迫肺动脉可引起肺动脉狭窄.压迫肺部引起肺部继发感染.压迫肺静脉或奇静脉引起胸腔积液.

.冠状动脉口狭窄病变局限在冠状动脉口.常与主动脉瓣关闭不全存在.主要表现为心绞痛；由于狭窄过程缓慢发生侧支循环建立故很少发生心肌梗死.

.梅毒性心肌树胶样肿极罕见.可引起房室或束支传导阻滞.

梅毒性心血管病的检查

.单纯性梅毒性主动脉炎查体可见叩诊时心脏上方浊音界增宽.听诊主动脉瓣区第二心音增强.可能闻及轻度收缩期杂音.但此种杂音的性质无特异性.X线检查可见升主动脉增宽.线条状钙化阴影.

.梅毒性主动脉瓣关闭不全查体可见叩诊心脏浊音界向左下扩大.由于升主动脉和主动脉弓增宽.胸骨右缘第二肋间浊音界可增宽.心尖搏动常增强.在炎症波及主动脉瓣的早期.听诊主动脉瓣区第二音常亢进.在病变后期.主动脉瓣区第二音逐渐减低以至消失.主动脉瓣发生反流时.在胸骨右缘第.肋间或胸骨左缘第..肋间可闻及来回性收缩期吹风样与舒张期吹风样杂音.舒张期吹风样杂音在胸骨右缘第二肋间最响.向心尖区传导.X线显示左心室显著增大.可呈靴型.心电图示左心室肥大.ST段压低及T波倒置.超声心动图除左心室腔径增大外.可探及主动脉瓣返流.

.梅毒性主动脉瘤胸部X线检查可发现局部主动脉膨出.搏动.线条状钙化及周围结构的压迫征等.主动脉造影可准确的显示主动脉瘤.超声心动图可显示扩大的动脉瘤及瘤壁的钙化.

.冠状动脉口狭窄冠状动脉造影显示冠状动脉口狭窄

.梅毒性心肌树胶样肿临床上部分可见传导阻滞的心电图改变.

梅毒血清学的实验室检查对诊断十分重要.非螺旋体血清试验和螺旋体血清试验.呈阳性反应时有助于诊断.

梅毒性心血管病的治疗

   梅毒性心血管疾病诊断确立后.为防止进一步损害.须做驱梅治疗.以青霉素为有效的抗生素.对严重主动脉瓣关闭不全.主动脉瘤及冠状动脉口狭窄.除相应的内科治疗外可分别考虑作主动脉瓣置换术.动脉瘤切除术或缝叠术.冠状动脉口动脉内膜切除术或旁路手术等.如不及时手术.通常预后不佳.
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