医治麻烦的荨麻疹

　　治疗方法很多，多是通过抑制肥大细胞释放组胺等炎症介质或拮抗炎症介质对靶器官、靶组织的作用来控制荨麻疹的发生。如造成炎症介质增多的病因未除，一旦中断治疗，荨麻疹可能复发。所以，根本的治疗是去除病因。对原因不明者用药物治疗也能使病情得到控制或治愈。

　　（一）常用药物

　　１·抗组胺药

　　（1）Ｈ1受体拮抗剂：传统药按结构不同分成六类，各类的常用代表药有：①苯海拉明：25～50mg，每日3次口服，肌注每次20mg；小儿每日每公斤体重2mg，分３次服。②扑尔敏：成人每日12～24mg，小儿每日0.4mg／kg，分3次口服。③安泰乐：25～50mg，每日3次口服。④赛庚啶：每次口服2～4mg，每日3次。⑤非那根：每次口服12.5～25mg，每日3次；肌注12.5～50mg一次，小儿每日每公斤体重0.5～1mg。③去敏灵：25～50mg，每日３次口服。

　　此外，较新使用的有：①酮替芬（ketotifen）和苯唑咪嗪（oxatomide）：兼能抑制肥大细胞脱颗粒而降低组胺水平。前者每日服3次，每次1～2mg，后者每日服２次，每次30mg。②脑益嗪（cinnarizine）：抑制Ｃ4活化，兼有抗５－HT和激肽等活性作用，常用量25mg口服，每日３次。

　　以上药物多有明显嗜睡、口干、瞳孔扩大等副作用，对已用中枢抑制剂、、及高空作业者、驾驶员等慎用。无明显中枢神经抑制作用是新一代Ｈ1受体拮抗剂的共同特点，而且多数药物较传统的Ｈ1受体拮抗剂的作用时间延长，故此越来越受到临床重视。现在常用的有：①阿斯咪唑（astemizole，商品名息斯敏）：对Ｈ1受体特异性强，对某些非组胺介质介导的荨麻疹疗效差。其起效慢，作用时间长，停药后药效尚可持续数周，故做变应原检查前应停药数周，口服治疗10mg／ｄ。长期服用可致体重增加。②特非那丁（terfenadine，商品名敏迪）和氯

　　雷他定（loratadine，商品名克敏能、开瑞坦）：两者起效时间相似，后者较前者作用时间长且对由非组胺介质介导的荨麻疹的疗效优于特非那丁。特非那了每日2次，每次服60mg；克敏能每日１次口服10mg。③赛替利嗪（cetirizine，商品名仙特敏）：兼有抑制嗜酸性粒细胞向过敏反应部位移行和抑制激肽等作用。服后发生作用迅速，药效作用时间长。每日每次口服10～20mg。④甲喹吩嗪（primalan）：又称玻丽玛朗，兼有抑制肥大细胞脱颗粒作用，常用剂量5mg，每日2次口眼。⑤氮他啶（azatatine）和阿化斯丁（acrivastine）：后者又称新敏乐。两者特点是起效快，口服30分钟后即奏效，但药效作用时间短。氮他啶口服每次1mg，每日4次，新敏乐每次8mg口服，每日3次。值得注意的是，新一代抗组胺药因较难通过血脑屏障，与传统抗组胺药比较而言，中枢抑制作用明显减轻。由于用药剂量和机体敏感程度不同，实际应用中少数患者仍可能表现不同程度的中枢抑制作用。

　　（２）Ｈ2受体拮抗剂：近来不少研究证实血管内皮细胞表面有Ｈ2受体并参与反应的发生。故Ｈ2受体拮抗剂治疗荨麻疹渐受重视。常用药有：①甲氰咪胍：每次服0.2ｇ，每日３或４次，静滴用0.4ｇ加5％葡萄糖液中，每日1次。②雷尼替丁：与甲氰咪胍不同点为作用持续时间较长，无抗雄激素样作用。每日300mg，分2次口服。

　　（３）多虑平：同时具有Ｈ1受体和Ｈ2受体的阻断功能。有实验证明其Ｈ1受体拮抗效能强于苯海拉明和赛庚啶多倍，对Ｈ2受体的亲和力高于甲氰咪胍。但也有报道多虑平与某些高效Ｈ1拮抗剂比较无显著差别。常用口服25mg，每日３次。也可制成贴膏透皮吸收给药。本药有嗜睡或焦虑增加等副作用，使用时应注意。禁与单胺氧化酶抑制剂合用。

　　２．皮质类固醇激素能迅速控制此病的症状，但停药后易复发且长期或大量使用会产生严重不良反应，故不应将此类药做为治疗的首选和基本药物，尤其对慢性荨麻疹。应在其它药物不能控制病情时选用。有严重感染、、、病者慎用。

　　临床常用有：强的松每日15～30mg或氟美松每日2.25～4.5，分次口服。较重者可用氟美松5～10mg肌注或静滴。危重者剂量可酌加。病情一旦控制即应减量，并渐停用。

　　３．拟交感神经作用药

　　（１）0.1％肾上腺素：能减少组胺释放，可迅速缓解喉及支气管平滑肌痉挛，多用于抢救危重者。常用0.5ml皮下或肌肉注射，也可0.1～0.5ml加生理盐水10ml稀释后缓慢静注，必要时隔30至60分钟重复使用。异丙肾上腺素和麻黄素与肾上腺素有类似疗效。

　　（２）氨茶碱：抑制磷酸二酯酶，减慢cAMP水解速度。缓解支气管痉挛。与Ｈ1受体拮抗剂合用对有喉水肿者效果较著。常用0.25g加入10％葡萄糖液250ml中静滴，口服每日0.3～0.6ｇ，分３次。

　　４．辅助药物

　　（１）组胺球蛋白（histaglobin）：抗组胺，使血管通透性减低、水肿消退。常用每次2ml皮下注射，每周２次。

　　（２）抗纤溶药：可抑制纤溶酶原，使纤溶酶活性降低、炎性介质相应减少。①6一氨基己酸（EACA）：每日8～16g，分4次口服。②止血环酸：作用较EACA强，每次250～500mg，每日3次。

　　（３）色甘酸钠：可稳定肥大细胞膜以减少组胺等炎症介质释放。雾化吸入较口服效果好，每次20mg、每日3次。

　　（４）曲尼司特（tranilast）：又名Ｎ一邻氨基苯甲酸，为新型抗变态反应药，功能类似色甘酸钠。成人每次100mg，每日3次口服，儿童每日每公斤体重5mg。

　　（５）钙剂：能降低血管渗透性，有助于减轻荨麻疹及血管性水肿。常用10％葡萄糖酸钙10ml每日1次静注。

　　（６）抑肽酶（aprotinin）：抑制激肽释放和抗体形成，也有抑制纤溶酶和补体系统作用。常用隔日一次静注10万IU。

　　（７）潘生丁：有抑制肥大细胞、嗜碱粒细胞脱颗粒作用，故应用于本病有效，常用量50mg口服，每日３次。

　　（８）维生素类：①：能调节植物神经，兴奋交感神经β受体，使细胞内cAMP增加。口服每次4mg，每日3次。②维生素Ｅ：每日300mg，分３次口服。对维持毛细血管正常通透性有促进作用。③维生素Ｐ：口服每次20～40mg，每日3次。可降低毛细血管通透性。④维生素Ｃ：有拮抗组胺和缓激肽作用，每日300～600mg，分３次服，静滴每日0.5～3ｇ。

　　５．其它

　　（１）脱敏疗法：根据变应原检查阳性结果制成的脱敏液，定期用不同浓度皮内注射，使机体对阳性变应原敏感性逐渐减低。因此法操作较繁，疗程长，见效慢而难以推广。对各种治疗不佳的慢性荨麻疹患者也不失为一种可供选择的有效方法。

　　（２）人胚胸腺移植术：有报告治疗半月有效率70％、2年94％。

　　（３）自血疗法：每周两次抽取患者自身静脉血5～10ml立即自身肌注。采用高浓度氯化钠液擦洗均有一定效果。

　　（二）选用方法

　　１．急性荨麻疹单有皮疹表现者，一般用Ｈ1受体拮抗剂常可得到控制或治愈。为尽快控制和风团，常先采取注射给药，无嗜睡作用抗组胺药选新敏乐和赛替利嗪较好。如伴全身症状如、关节痛、、吐泻及呼吸困难者，宜早期、足量、短程加用皮质类固醇激素，症状改善后应迅速减量停用。有过敏性表现或喉水肿者，应立即使用肾上腺素等，并选择合适皮质激素肌注或静滴，同时应吸氧，密切观察血压变化。经以上处理喉水肿无好转，应考虑气管插管或切开。

　　２．慢性荨麻疹一般选用Ｈ1拮抗剂中某一类（如扑尔敏）进行治疗，如疗效不佳，再选Ｈ1受体桔抗剂中另一类（如苯海拉明）。现认为单用安泰乐或赛替利嗪较单用其它Ｈ1拮抗剂效好。对单用其它抗组胺药无效者，可试用酮替芬、苯唑咪嗪治疗。或用两种不同类的Ｈ1拮抗剂联合治疗。此疗法仍不能控制病情者，可选用Ｈ1拮抗剂加Ｈ2拮抗剂联合治疗，也可用多虑平或多虑平联合其它抗组胺药。每种方法疗效观察应3～5天以上。目前认为Ｈ1拮抗剂加Ｈ2拮抗剂联合疗效好。单用Ｈ2拮抗剂无效。限于某些患者职业需要，联合用药可白天或工作时选用无嗜睡作用药物，晚间或休息时选用有嗜睡作用药物。当抗组胺药不能充分控制病情且症状较重者，可加用小量皮质类固醇激素，病情控制后，应逐渐减量维持，缓慢停药。递减至停药的过程应在1～３月。辅助药物如组胺球蛋白、抑肽酶、维生素等对治疗此病有帮助。赛替利嗪、甲氰咪胍、潘生丁联合应用，从多种途径控制荨麻疹的发生，是目前值得推广的安全、有效方法。口服赛庚啶2mg、利血平0.125mg、安络血2.5mg，每日各3次，连续2周，亦有较好疗效。有观点认为硝苯吡啶（心痛定）可抑制炎症介质从肥大细胞释效，治疗顽固性慢性荨麻疹有效。另外，人胚胸腺组织块培养后移植术，口服活卡介苗、变应原脱敏等疗法治疗慢性荨麻疹也有一定的效果。

　　３．寒冷性荨麻疹对多数抗组胺药反应较差，疗效欠佳。目前认为有较好疗效的是赛庚啶、多虑平、氮他啶、脑益嗪、酮替芬。组胺球蛋白、６一氨基己酸、维生素Ｅ也有一定疗效。有报道α一氟甲基组胺酸疗效较好，剂量为每日1g口服。

　　４．皮肤划痕症轻度划痕症，瘙痒不明显者可做解释工作，不用药物或只给外用止痒剂治疗。划痕症较重，痒著者应选用抗组胺药。但抗组按药只对风团消退和止痒有效，不能影响此病的全过程。疗效最显著的药为安泰乐，其它为脑益嗪、多虑平等。新一代Ｈ1拮抗剂如息斯敏、克敏能、仙特敏等由于药效时间长，无中枢抑制作用，也可被采用。使用剂量一般根据症状轻重和患者耐受程度予以调整。临床症状消失后应立即减量，尽量使用最小维持量。如一种抗组胺药不能控制病情，也可采用两种不同类Ｈ1拮抗剂或Ｈ1加Ｈ2拮抗剂联合治疗。止血环酸、组胺球蛋白对此病疗效也较好。日光浴和定期紫外线照射有利于减轻本病。有报道精氨酸酯酶用于本病也有效。

　　５．巨大性荨麻疹（血管性水肿）治疗方法同急慢性荨麻疹。６一氨基己酸、止血环酸对本病亦有效。色甘酸钠雾化吸入效果较好，菌苗非特异脱敏疗法，胎盘组织浆隔日一次肌注对治疗有帮助。疑有喉水肿或病情较重时，应及早给适量皮质类固醇激素。喉水肿治疗同急性荨麻疹。

　　６．胆碱能性荨麻疹以安泰乐和达那唑为首选，多虑平、酮替芬、赛庚啶、波丽玛朗等也有效。抗胆碱能药如溴本辛等及紫外线照射也可能有效。

　　（三）局部治疗主要给温和止痒剂如薄荷酚液，炉甘石洗剂等。

　　（四）中医药治疗

　　本病中医称为“瘤疹”、“风菩雷”。常分四种征型论治。①风寒证：风团色淡，遇风寒则起，得暖则消，舌淡苔白，脉浮紧。治宜疏风散寒。方用桂枝麻黄各半汤加减，灸麻黄6ｇ、桂枝9ｇ、杏仁10ｇ、白芍10ｇ、生姜６ｇ、大枣５枚、甘草６ｇ、荆芥10ｇ、防风10ｇ。水煎服。②风热证：风团色红，遇热加重，得冷则轻，恶风，口渴，心烦，舌红苔黄，脉浮数。治宜清热疏风。方用消风散加减，荆芥10ｇ、防风10ｇ、牛蒡子10ｇ、蝉衣10ｇ、当归10ｇ、苦参10g、生石膏30ｇ（先煎）、苍术10ｇ、木通10ｇ。水煎服。③胃肠湿热证：相当于胃肠型荨麻疹，舌苔腻。治宜表里双解、和胃利湿。方用平胃散合多皮饮加减，苍术10ｇ、厚朴10ｇ、陈皮10ｇ、地骨皮10ｇ、桑白皮10ｇ、粉丹皮10ｇ、赤苓皮10ｇ、白鲜皮15g、大腹皮10ｇ、白芍15g、生甘草６ｇ。水煎服。④气血亏损证：相当于慢性荨麻疹，常伴饮食不香、睡眠不佳、神疲乏力，舌淡、脉细。治宜补气养血，兼以祛风。可用八珍汤加黄芪15g、灸麻黄３ｇ、防风10ｇ治疗。

　　皮肤划痕症多属风热血瘀证。可用过敏煎合桃红四物汤治疗，银柴胡10ｇ、防风10ｇ、荆芥10ｇ、乌梅10ｇ、五味子10ｇ、桃仁10ｇ、红花10ｇ、当归10ｇ、赤白芍各10ｇ、僵蚕10ｇ。水煎服，每日１剂。

　　针灸疗法：①治疗急性荨麻疹：针刺曲池、血海、隔俞；大椎穴三棱针点刺放血，然后拨罐15分钟。②刺络拔罐法：取穴肩禺、血海、大抒穴，先在穴位上按揉充血，常规消毒后用三棱针点刺，然后用闪火法拔罐，留罐10分钟，隔日１次。③灸法：可选择血海、隔俞、神阙、大椎、肩禺、涌泉、曲池、曲泽、合谷、至阴、大抒穴，艾条灸或隔姜灸，每日1次。④神阙拔罐法：常规消毒，用快速闪火法将火罐叩在神阙穴上，每次5～10分钟，每日1次。

（实习编辑：陈雪梅）