股骨头置换术 股骨头置换术后护理

 

 

    股骨头坏死是股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、关节功能障碍的疾病。股骨头坏死称（osteonecrosis of the femoral head ，ONFH）又称股骨头缺血性坏死（avascularnecrosis ，AVN），是骨科领域常见的难治性疾病。ONFH可分为创伤性和非创伤性两大类，前者主要是由股骨颈骨折、髋关节脱位等髋部外伤引起，后者在我国的主要原因为皮质类固醇的应用及酗酒。

 

 

　　股骨头坏死是股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、关节功能障碍的疾病。

　　股骨头坏死称(osteonecrosis of the femoral head ，ONFH)又称股骨头缺血性坏死(avascularnecrosis ，AVN)，是骨科领域常见的难治性疾病。ONFH可分为创伤性和非创伤性两大类，前者主要是由股骨颈骨折、髋关节脱位等髋部外伤引起，后者在我国的主要原因为皮质类固醇的应用及酗酒。

    

 

　　1.要全面的检查一下身体情况，要了解心、肺、肝、肾功能，并酌情分析是否可以适应这次手术。

　　2.股骨颈骨折者应于术前皮牵引或胫骨结节牵引，先纠正骨折远端的向上移位和解除髋关节周围肌群挛缩，以便术中复位及减少术后并发症。

　　3.术前1～3日常规给抗生素，禁忌在患处注射，以防感染。

　　4.常规备皮3日;术前当夜灌肠;术前12小时禁食。

　　5.选择大小相近的人工股骨头，放在患髋同一平面摄X线片，据此选择、准备合适的人工股骨头及较之大、小各一号的备用。

　　6.备特殊器械髓腔锉、人工股骨头锤入器、股骨头取出器、股骨头把持器、骨水泥等。

 

 

　　体位

　　一般体位都是选择侧俯卧位，患肢在上面，并且呈现出45度弯曲状态，这样做的目的是方便在手术中进行活动，是根据病情的需要，采用的是前外侧显露途径时，则病人仰卧，患臀垫高。

　　切口

　　与显露任何途径均可充分显露，可根据病人情况和术者习惯选择。如有髋关节屈曲挛缩，宜用前侧切口。后侧手术显露途径较简单[见髋关节显露途径)，损伤小，临床多采用。

　　切开关节囊

　　显露关节囊后，将关节囊“T”型或“I”型切开，向两侧翻开，并推开股骨颈基底部关节囊，即可充分显露股骨头、颈及基底部.

    探查及切除股骨头

　　旋转患肢，探查股骨头颈骨折处，可见股骨头在髋臼内转动，继续屈曲内旋患肢，使股骨颈远折端旋开，显露出留在髋臼内的股骨头的折端，用股骨头取出器钻入头部，拉离髋臼，用剪刀伸入头臼间剪断圆韧带，即可将股骨头取出，测量股骨头直径，并结合术前拍片，选择大小合适的人工股骨头。

　　如果是股骨头坏死，就需要把髋关节内收、内旋、屈曲90°，为的是可以使髋关节脱位后用线锯在预定切骨线切除股骨头。对于清除髋臼内所有的软组织，我们需要用纱布来止血，并且把患肢屈曲、内收、内旋使股骨头颈、髓腔显露于手术野。

　　修正股骨颈

　　切除多余的股骨颈，切线上端起自股骨颈基底上缘。切向内下方，止于小转子上1.0～1.5cm，保留股骨距，切骨面向前倾斜15°～20°，以保持人工股骨头植入后的前倾角。

    切骨后用湿纱布将股骨颈周围软组织覆盖保护，在切面纵轴刮一长方形孔，相当于人工股骨头的柄的基部.再用特制的髓腔锉扩大髓腔至相当于假体柄的大小。注意在扩大髓腔过程中要掌握方向，切忌从股骨干侧壁穿出。插入股骨头柄检查，切除多余的骨质，以保证假体有切实的机械学的安置与骨性支持。

　　安放人工股骨头

　　将选用的股骨头直接安放在髋臼内，测试是否合适。应与该头臼大小一致，活动自由，在拔出髋臼时有一定的负压。国产Ⅱ型人工股骨头的柄上有两个孔供植骨或骨水泥强化固定用。

    ，插入髓腔内的假体柄可用填塞植骨或骨粘固剂(骨水泥)两种方法固定。在固定之前，应先将人工股骨头柄试行插入髓腔，复位到髋臼中，检查假体安放位置及人工关节活动范围是否合适，如有不当应予补救后再作固定。

　　⑴植骨固定

　　用股骨头把持器固定人工股骨头外侧孔，保持15°的前倾角，将人工股骨头颈部长轴顺股骨颈切骨面长轴安放，用力将人工股骨头插入髓腔，的部分应用锤入器将其慢慢锤入。锤入过程中将松质骨块嵌入假体柄的孔内，以期植骨与骨干愈合而固定。

　　锤至股骨距恰好托住人工股骨头底面内侧为止。但此法固定不牢靠，在人工股骨头柄周围易发生透明带与硬化带，即为松动的结果，也是术后引起疼痛的主要原因之一。

　　⑵骨粘固剂(骨水泥)固定

　　将髓腔内侧的松质骨刮除，仅剩皮质骨，使骨水泥可牢固地粘着。冲洗髓腔，清除所有骨屑、血液及凝块，然后用干纱布填塞止血，务须在干燥环境下填入骨水泥。为不使骨水泥与手套上的血、水及骨屑混合，术者应另换干燥并洁净的手套操作。

　　然后开始调制骨水泥，将拔丝期呈粘糊状的骨水泥用手指或水泥枪充填在股骨干髓腔内，下端要超过骨头柄的下端。最好在柄的远端先置入一团骨水泥栓，这样可避免骨水泥过多地进入髓腔，在保持人工股骨头颈部前倾角的位置下，按上述方法锤入人工股骨头。

　　为减少骨水泥单体的吸收中毒，在填入骨水泥前，应在相当于人工股骨头柄下端的股骨干上钻孔，直通髓腔，由此插入一根直径3mm的塑料导管，充满肝素液，使髓腔内气体和骨水泥在聚合过程中释放出的单体从导管排出。

　　假体置入后要持续保持人工股骨头的位置，待骨水泥聚合完成、干固后(约需10～20分钟)，才能放松保持力，拔出导管。也可从上向下置入一根塑胶管，以便在充填骨水泥过程中，清除血液及气体，随骨水泥填入而逐渐拔出。清除溢出骨外多余的骨水泥。

 

 

　　1. 髋关节脱位发生原因为外旋肌群损伤范围大，股骨头偏小，关节囊缝合不牢，过早大幅度屈髋动作等;本组1例脱位原因为患者术后极不配合，行大幅度屈髋动作所致，脱位后行股骨髁上牵引后复位，维持牵引1月后下床行走。

　　2. 骨质疏松假体松动主要原因为长期卧床造成骨质疏松，继而造成假体松动，松动后造成下沉;明显的可考虑翻修手术;预防骨质疏松、假体松动，关键是避免患者长期卧床，术后早期活动。

　　3. 关节周围异位骨化关节周围异位骨化与术中关节周围残余骨屑未予清理干净、剥离范围过广、切口内积血有关系。为预防关节周围异位骨化发生，术中尽量避免过多分离，用生理盐水彻底冲洗关节腔中骨碎屑，安放负压引流管防止切口内积血。

　　4. 疼痛常见疼痛原因一是人工股骨头颈过长，造成股骨头与髋臼间隙相对变窄，术后下地负重时感疼痛;另一原因为选择的人工股骨头过大，使髋臼与股骨头造成不正常摩擦引起疼痛;预防人工股骨头置换术后疼痛应严格掌握手术适应证，选择合适的假体，操作规范;如果发生疼痛应及时恰当治疗;如效果不好，可重新换头。

　　5. 人工股骨头下沉人工股骨头下沉是常见并发症，手术中对股骨颈切除过多是下沉的主要原因;因股骨颈为坚硬的皮质骨，是防止人工股骨头下沉的重要结构;其他原因为股骨上端骨质疏松，假体接触的股骨内侧骨质吸收等。预防下沉的关键在于术中保留股骨颈截面距小转子至少1.0cm，如患者有明显骨质疏松，最好加用骨水泥，以增加牢固性，避免下沉。

 

 

    股骨头坏死是股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、关节功能障碍的疾病。股骨头坏死称(osteonecrosis of the femoral head ，ONFH)又称股骨头缺血性坏死(avascularnecrosis ，AVN)，是骨科领域常见的难治性疾病。ONFH可分为创伤性和非创伤性两大类，前者主要是由股骨颈骨折、髋关节脱位等髋部外伤引起，后者在我国的主要原因为皮质类固醇的应用及酗酒。

 

 

 

    1）.术后搬动要小心,保持外展,内旋,伸直位.患肢外展中立位牵引1~2周,防止内收,外旋以免脱位.以后改用矫正鞋于同样体位2~3周.

    2）.术后应用二联或三联足量抗生素,肌肉及静脉联合用至体温平稳,再肌肉注射一周左右.

    3）.有效的负压吸引极为重要,主要为防止感染,又可观察和记录引流液颜色的改变及引流量.引流管留置不应超过72小时,24小时引流量少于20ml后才可拔管.

    4）.下地前常规拍X线片,检查人工股骨头在髋臼内的位置,也便于术后随诊比较.

    5）.术后应即活动未固定的关节,作肌肉收缩锻炼,下肢按摩,以防深静脉栓塞.2~3日后可起坐,逐渐增大主动和被动范围；术后10日拆线；术后3~4周可持拐下地.半年内应在持拐保护下行走,锻炼过程可辅以理疗.弃拐后仍应注意避免过度活动和损伤.如有疼痛,局部炎症等出现应及时随诊治疗.用生物学固定的病人,在术后6周内宜在床上锻炼,以便骨组织长入表面微孔.然后再持拐由不负重而逐渐加大负重行走.,节制负重要时刻注意.

    6）.严格定期随诊每2~3个月1次,以便指导锻炼.定期摄X线片检查,以便早期发现并发症,如有疼痛,炎症,应查找原因,及时处理.

 

 

    1.术后搬动要小心，保持外展、内旋、伸直位。患肢外展中立位牵引1～2周，防止内收、外旋以免脱位。以后改用矫正鞋于同样体位2～3周。

    2.术后应用二联或三联足量抗生素，肌肉及静脉联合用至体温平稳，再肌肉注射一周左右(在医生指导下使用)。

　　3.有效的负压吸引极为重要，主要为防止感染，又可观察和记录引流液颜色的改变及引流量。引流管留置不应超过72小时，24小时引流量少于20ml后才可拔管。

　　4.下地前常规拍X线片，检查人工股骨头在髋臼内的位置，也便于术后随诊比较。

　　5.术后应即活动未固定的关节，作肌肉收缩锻炼，下肢按摩，以防深静脉栓塞。2～3日后可起坐，逐渐增大主动和被动范围;术后10日拆线;术后3～4周可持拐下地。半年内应在持拐保护下行走，锻炼过程可辅以理疗。弃拐后仍应注意避免过度活动和损伤。如有疼痛、局部炎症等出现应及时随诊治疗。

　　6.严格定期随诊每2～3个月1次，以便指导锻炼。

 

    (三)人工股骨头置换后能使用多少年

 

    股骨头缺血性坏死发展到晚期时，股骨头塌陷、碎裂，关节结构破坏，非手术疗法已不能能解决问题，只能进行手术治疗。人工股骨头置换是50岁以上老年人最常用的一种治疗方法，通过手术进行人工股骨头置换后，可使病人达到完全恢复正常的生理状态。毕竟人工股骨头是由非人体正常组织制成的，因而不能够像正常人体组织那样不断地再生长，长时间使用之后，势必造成一定的磨损，最终完全损坏，出现关节的残废。这就是人工股骨头置换手术为什么必须在50岁以上才能实施的缘故。

    经过实验证实，人工股骨头假体置入人体内，其抗磨损能力一般在10～15年，这仅仅是一般情况下下的实验结果。如果是青壮年人进行人工股骨头假体置换的话，由于其活动频率大，受力强度高，在正常生活环境下出现人工假体损坏的时间就要相对缩短，一般在10年以内。对于老年人而方，活动频率小，受力强度低，而且日常生活中可允许其减少相应活动，对人工股骨头假体的磨损程度就可大大降低，多数情况下可维持15～20年，以至更长时间。所以，对于超过50岁以上的老年人来讲，进行人工股骨头置换手术后，配合一些相应措施，人工假体基本可以保证维持陪伴一生，完全不必有过多的顾虑。

    人工股骨头假体置换手术是一个相对复杂的手术，手术损伤范围较好，手术失败的情况也肯定存在，如术后假体松动，置换时股骨干劈裂而置入失败，术后感染等。但这些问题都是可以通过各方面努力加以克服的，不应而拒绝进行手术治疗。

 

    (四)股骨头置换术后康复怎么做

 

    第一术后早期体疗  

    （1）人工股骨头术前3天的方法是①踝关节主动屈伸练习，促进下肢血液回流，减少深V血栓发生机会。②股四头肌等长收缩练习，保持肌肉张力。③深呼吸练习。  

    （2）拔引流管后X片示假体位置无变化，可开始下面的练习①髋、膝关节屈曲由被动活动向主动辅助活动，到完全主动活动过渡。②髋关节旋转练习包括伸直位和屈髋位，屈髋位练习时双手拉住床上支架，作上身左右摇摆，但臀部不离床。③髋关节伸直练习屈曲对侧髋、膝关节，作术侧髋关节的主动伸直动作，充分伸展屈髋肌及关节囊前部。④股四头肌的等长练习。⑤上肢肌力练习。      第二特殊康复练习  

    术后1周，体力多有恢复，使用骨水泥固定型假体的患者已经可以下地进行功能康复训练，该阶段锻炼的主要目的是恢复关节活动度，但应在医护人员的指导下，根据情况制定康复计划。  

    1.床上练习适用于术后7d以上，如无特殊情况，可让病人翻身。正确姿势伸直术侧髋关节，保持旋转中立位，伸直同侧上肢，手掌垫在大粗隆后面，向术侧翻身，防患肢外旋。俯卧位，有利于被动伸展髋关节。  

    ①吊带辅助练习（略）  

    ②仰卧、俯卧位髋关节内外旋练习锻炼时保持双下肢外展，如术中有髋关节伸直外旋位不稳定，则避免外旋髋关节练习。  

    2.坐位练习  

    适用于术后6d以后。一般不宜久坐，术后6～8周内，病人以身体站或行走为主，坐的时间尽量缩短，4～6次/日，＜30′/次，若病人术中关节稳定性欠佳，应放弃坐位锻炼，以免引起脱位。  

    ①伸髋练习坐于床边，双手后撑，主动伸直髋、膝关节。  

    ②屈髋练习注意髋关节适当伸展，并置于旋转中立位。  

    3.人工股骨头术立位练习适用于6d（术后）以后，开始下地活动的病人。  

    （1）伸髋。（2）骨盆左右摇摆练习。（3）屈髋练习。（4）旋转练习固定术侧下肢，通过对侧下肢前、后移动，练习术侧髋关节的内、外旋。         4.步行练习  

    若使用骨水泥固定型假体，又是初次置换髋，术中未植骨或骨折等，病人术后3d即可步行练习；如果是多孔表面骨长入型假体，则至少在术后6周才开始步行练习，有大粗隆截骨、术中股骨F病人，行走练习应为术后2月。先辅助行走，待中心稳定，信心充足后，改用双侧拐杖。步行练习时，术侧下肢至少负重20～30kg。  

    5.蹬车（踏车）练习。（略）一般术后步行练习后（2～3周）开始。  

    ,我们已经了解了关于股骨头置换手术的术后康复的内容.需要注意在生活中最好使用单手杖，可减少术侧关节的磨损。避免重体力活动以及参加奔跑等需髋关节大范围剧烈活动的运动项目，.不在不平整、光滑路面行走出现髋关节的任何异常情况，均应及时到医院复查或与医生联系。

 

 

    1.注意患肢血运情况观察患肢皮肤温度、色泽、肿胀情况，及有无异常感觉、有无被动牵拉足趾痛等，及时发现血栓形成的迹象，防止下肢静脉血栓形成。保持正确体位，防止外旋、内收，避免股骨头脱出。保持引流通畅，观察引流液的色、量等。

    2.加强基础护理由于术后卧床时间长， 各种活动受限，患者易发生压疮、坠积性肺炎和尿路感染等并发症，要做到①保持床铺干燥平整，定时按摩受压部位，臀部垫凉液垫，每2h更换一次，按时更换体位；②鼓励患者进行深呼吸、咳嗽，并给予拍背、超声雾化吸入；③指导患者多饮水，定时排尿，避免尿潴留。

    3.加强营养多数患者年龄大，体质差，手术时间长，在手术后给予高蛋白、高维生素、易消化食物，以提高机体抵抗力。必要时静脉点滴脂肪乳、白蛋白、氨基酸等。

    4.预防便秘①保证足够的饮水量，多食水果蔬菜；②养成定时排便的习惯；③每日数次按摩腹部；④有便秘倾向者可口服蜂蜜，排便困难时可给予缓泻剂或肛注开塞露。

    5.防治感染 人工股骨头置换术手术部位深，暴露面积大，组织损伤也大，术后创伤反应增加，感染机会增多。预防措施①严格骨科3天备皮法，绝对无皮肤划痕。②术前术后常规使用抗生素。③患侧臀部不作肌肉注射。④控制潜在感染，特别是糖尿病患者控制血糖至正常后方可手术。⑤积极治疗体内原发感染，待感染完全控制后方可手术。⑥术前作好房间消毒工作，防止交叉感染。⑦术后创腔内持续负压引流管要妥善固定，慎防滑脱，保持引流通畅，及时排出创腔内的渗血、渗液，以防内源性感染及逆行感染。

    6.疼痛与假体松动 人工股骨头置换术后发生患髋疼痛率较高。早期预防措施①对陈旧性骨折患者应重视骨折后至术前这一时期功能锻炼，防止肌肉萎缩，确保术前肌力强度。②无论新鲜或陈旧骨折术后均要早期合理功能锻炼。③指导患者早期术后离床活动，待关节囊及周围软组织愈合，髋关节已相对稳定后即可扶拐下床活动，时间以3周为宜。④指导患者术后不宜过早负重，一般术后4～6周待复查X线片后遵医嘱弃拐行走。远期预防措施远期疼痛预防应重视指导患者出院后合理使用和加强置换关节的保护。可采用以下三点保护措施①避免重体力劳动和持扛重物。②避免剧烈运动和患肢单腿直立。③尽可能不做下蹲运动

和盘腿运动。

    7.保证正确的体位，防止关节脱位 术后患者取平仰位， 患肢用垫枕抬高15~20°。保持外展15~30°，中立位，用皮肤牵引或穿“丁”字鞋固定，翻身应使髋部及膝部在同一水平线上，并且患侧向健侧翻身，双腿间垫软枕预防髋关节意外脱位。

    8.出院指导 术后恢复较长，应积极做好出院指导，指导患者继续进行患肢股四头肌收缩，功能锻炼应循序渐进。术后6周不要交叉双腿，健侧卧位时双腿之间要夹一枕头。不要坐沙发和矮椅子，不要翘二郎腿，坐椅子时不要将身体倾斜。避免弯腰及曲髋超过90°的动作。术后1~2周患肢可逐渐负重，适当下床拄拐活动。6个月避免患肢外旋内收并逐渐增加肌肉和关节活动时间和强度， 通过准确有效的功能锻炼，尽早恢复肢体功能。

    人工股骨头置换术的目的是解除患者髋关节的疼痛，恢复髋关节的功能。在围手术期应做好相关知识的宣教、心理护理，并进行适应性训练，充分做好各项术前准备；术后严密观察肢体血运，保持引流管通畅，保持正确体位，加强术后并发症的观察与预防，是保证手术成功的关键。

 

 

 

    1).术后搬动要小心,保持外展,内旋,伸直位.患肢外展中立位牵引1~2周,防止内收,外旋以免脱位.以后改用矫正鞋于同样体位2~3周.

    2).术后应用二联或三联足量抗生素,肌肉及静脉联合用至体温平稳,再肌肉注射一周左右.

    3).有效的负压吸引极为重要,主要为防止感染,又可观察和记录引流液颜色的改变及引流量.引流管留置不应超过72小时,24小时引流量少于20ml后才可拔管.

    4).下地前常规拍X线片,检查人工股骨头在髋臼内的位置,也便于术后随诊比较.

    5).术后应即活动未固定的关节,作肌肉收缩锻炼,下肢按摩,以防深静脉栓塞.2~3日后可起坐,逐渐增大主动和被动范围;术后10日拆线;术后3~4周可持拐下地.半年内应在持拐保护下行走,锻炼过程可辅以理疗.弃拐后仍应注意避免过度活动和损伤.如有疼痛,局部炎症等出现应及时随诊治疗.用生物学固定的病人,在术后6周内宜在床上锻炼,以便骨组织长入表面微孔.然后再持拐由不负重而逐渐加大负重行走.,节制负重要时刻注意.

    6).严格定期随诊每2~3个月1次,以便指导锻炼.定期摄X线片检查,以便早期发现并发症,如有疼痛,炎症,应查找原因,及时处理.

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