通过保胆取石可行吗 保胆取石有什么好处与坏处

 

 

 

    世界上第一例胆囊结石的手术就是保胆取石——1867年，美国的Bobbs医生为胆囊结石患者切开胆囊取石。

    由于当时没有胆道镜，导致这样的“盲人取石”术后的结石残留被误认为是“复发”，且“复发率”高达90%，让医生困扰，也让患者痛苦。

    直到1882年，德国的外科医生Langenbuch为一位胆绞痛病人实施了世界上首例开腹胆囊切除手术，胆囊切除术迅速成为治疗胆囊结石的“金标准”手术。

    ，随着医学科技的发展，医学生物学，免疫学，影像学的进步，人们发现胆囊具有重要功能

    1.胆囊有重要的消化功能；

    2.胆囊具有重要复杂的处理肝胆汁的功能，称为“化工厂”；

    3.胆囊是调节胆道压力的重要枢纽，对于保护肝脏，保护肝胆管结石病发作起到重要预防作用；

    4.胆囊是重要的免疫器官，不能替代；

    5.胆囊具有控制收缩、排泄和浓缩胆汁的功能。

    近年来，腹腔镜胆囊切除术快速普及，胆囊切除术数量急剧增加，手术带来的大量并发症，让外科医生们开始意识到，并非所有的胆囊均需切除，尤其是功能良好的胆囊。

    到了20世纪末，新式内镜保胆取石手术应运而生。

    该手术经过长时间、上万例病人，全国广泛地区的临床实践，不仅推翻了Langenbuch的传统理论，还揭开了旧式保胆取石手术“复发率”高的秘密旧式保胆取石是盲人取石，根本无法取净结石，其实所指的“复发率”大部分为残留率。新式内镜保胆取石手术后的结石再生率仅为2—10%，高质量的手术操作更可以将再生率控制在5%以内，与正常人患胆囊结石的发病率大致相当。

 

    激光碎石坚决不可取 

    在胆管下端靠近胆管进入十二指肠肠腔的位置，也就是十二指肠乳头内有一个特别精细的结构，叫做oddi括约肌，它起到一个瓣膜的作用，使得胆管内的胆汁顺利进入十二指肠，但十二指肠内的肠内容物不能逆流，能够防止肠道内的细菌进入胆道系统内。胆管内小石头需要先通过胆总管再通过其下方的十二指肠乳头（内含oddi括约肌）排出至十二指肠进入肠道，而胰管是和胆总管共同开口后通过十二指肠乳头分泌胰液的。如果石头掉在胆管，会出现急性胆管炎，特别重症的，可能都没来得及到达医院就会出现感染性休克，可以在不到十二小时内就会病情进展迅速、危及生命。如果又把胰管堵住，就会出现胰腺炎急性发作，急性胰腺炎又合并细菌感染，死亡率可以达到20-30%，十分惊人。小石头也可能通过胆管掉到十二指肠，并且这些症状也没有发生。但碎石经常通过胆总管和oddi括约肌排出，oddi括约肌的结构就会被破坏，失去功能，这时候肠道中的细菌就会进入胆管，患者就会出现反复的胆管炎，造成胆道肝脏损伤，发生肝硬化。 如果真的可以在短期内不考虑腹腔镜手术，最有效的保守方法就是忌食油腻的食物，防止发作。

    不主张“保胆取石” 

    以最常见的胆囊结石为例，目前最主张的微创手术方法是腹腔镜下胆囊切除术。但很多患者对切除胆囊心存顾虑，觉得胆囊切除后人体就无法分泌胆汁了，所以他们希望能够“保胆取石”。实际上，胆汁是由肝细胞分泌的，胆囊只是起到一个存储胆汁的作用，胆囊切除之后，胆管会部分扩张，起到存储胆汁的作用。“保胆取石”最大的问题，是留下一个本已没什么功能、又受伤的胆囊，留着只会再长石头、再发炎，较不开刀更差，有百害无一利，名义好听有个胆囊实则是个脓肿、定时炸弹。 医生花时间把胆囊与胆管、肝脏分离出来再切除，比打开胆囊拿出石头缝好胆囊要复杂、风险的多，为什么医生要冒风险？还是为了患者好啊。

    在上个世纪六七十年代我们对患者进行过保胆取石治疗尝试，很少一部分效果不错的，但从统计学来说，效果好的只占很小很小一部分。效果好的一般是单发结石，胆囊功能正常，没有结石在壶腹部、胆囊颈部嵌顿的患者，不开刀也没感觉。现在人寿命延长，没有症状的胆结石与胆囊上皮摩擦二十年、三十年也会诱发胆囊癌变，如果发生癌变一年生存率小于1%。更要命的是，绝大部分保胆患者术后胆结石很快出现复发，而手术会因为前一次手术的粘连问题而增加困难。最近三十年，国际上已经摒弃了这种简单的方法。“保胆取石”容易复发，是因为胆囊内结石本身就是它自己长出来的，原来的结石虽然拿出来了，但体内的代谢机制尚未改变，胆囊上皮依旧有炎症、而且胆囊壁的切口是复发胆囊结石的主要部位。 

现在腹腔镜胆囊切除术创伤较小，手术时间短，我们一般在半小时到1小时就可以完成手术，患者术后恢复也快，一般术后两天就可出院。那么，腹腔镜胆囊切除术后有什么要注意的呢？我们一般建议患者在术后两周内的饮食，要逐渐过渡，从半流质到普食，从清淡、稍微吃点蛋白质再到正常饮食，否则，超过了身体的消化吸收范围，胃肠道容易出现痉挛性疼痛、腹泻等不适。

 

 

    胆囊切除以后是否会导致结肠癌的发生机会增高是大家更为关注的一个问题。这实际不应该成为一个问题，但因网上的传言以及某些不良“药商”和“医商”刻意的虚假宣传所致，其目的就是推销“消石、化石”的药品和所谓“保胆取石的”新技术。不可否认，这些谣言在一部分病友心中的确造成很大恐慌，其胆囊炎和胆囊结石已经发展到非常严重的程度仍不愿意接受手术治疗，以至少数病友最终付出惨痛的代价。

我将从以下几方面说明这一问题

    1. 医学上，药物、手术或任何治疗疾病的措施和方法，判断其治疗效果，甄别其不良影响的终极标准就是循证医学证据。简而言之，就是在临床经过大量的人群使用，长时间的观察得到的结果。胆囊切除最早从欧洲开始应用，然后在全世界范围内逐步推广，至今已有将近一个半世纪的历史。经过这一百多年的临床证实，并未发现胆囊切除以后对人体的消化和其他功能造成不良影响，更没有发现任何胆囊切除导致结肠癌发病增高的证据。其他任何所谓的“研究结果”都不能动摇这一确凿的医学定论胆囊切除与结肠癌的发生没有任何关系！

    2.从流行病学的角度分析，胆囊结石和结肠癌具有某些共同的危险因素。最主要的就是吃进过多的脂肪和蛋白质食物，“营养过剩”是大家熟悉的一个说法。五十岁以上的人都应该有这样的印象三十年前生活条件比较差，大家都以素食为主，那时胆囊结石少见，胃病多见。有人甚至说“胆囊结石是富人病，胃病是穷人病”，尽管是玩笑，但的确有一腚的道理。随着生活水平的提高，我们的饮食结构也发生巨大的变化，现在几乎餐餐吃荤菜肉食。随之而来的就是高血糖、高血脂、高血压，也包括胆囊炎、结肠肿瘤等明显增多。所以我们可以这样理解，摄入过多的脂肪和蛋白质，不仅能增加胆囊炎的发病，也能增加结肠癌的发病。这就是为何在胆囊炎病人比较多发生结肠肿瘤的原因所在，并非是切除胆囊所致的结肠癌！

 

 

    各有利弊，众说纷纭

    传统观点认为，一方面，胆汁由肝脏产生，胆囊作为胆汁的储存器官，其仅具有极其有限的分泌功能，切除胆囊，对人体并没有太大的危害。另一方面，而且如果仅取出结石，难以保证完全取净不说，胆囊结石的出现往往提示胆汁成分不佳，术后结石很容易复发，而结石对胆囊壁反复的摩擦刺激有可能导致其他疾病的发生，甚至胆囊恶变。

    ，保胆取石一方的观点则是，胆囊可以对储存于其中的胆汁进行高度浓缩，并在人体进食高脂饮食时排出及帮助消化，切除胆囊，胆汁的排出便失去了选择性，可能导致消化不良、腹泻、胆汁反流等问题。，近期的研究表明，胆囊切除术后患者结肠癌发病率也随之上升。，对于有功能的胆囊，应该尽可能保留。

    手术指征，严格筛选

    这么看来，保胆取石不是绝对不能做，，也不是谁都可以做，保胆取石术是具有严格的筛选标准的。这其中，主要是超声结果提示胆囊大小正常，没有结构异常，胆囊壁光滑、没有增厚，结石在胆囊内可以移动，并且以个数少、体积大为宜，这样才能保证结石可以全部取出。

    很重要的一点是，胆囊在进食油腻饮食后，体积可以缩小为原大小的三分之二或更小，这说明胆囊具有良好的收缩功能，可以保留。

    而对于胆囊萎缩、胆囊壁增厚，胆囊腔消失，胆囊出口处结石，合并胆总管结石等情况，一方面手术可能无法取出全部结石，另一方面，这其中一些胆囊已没有了收缩功能，留着不但没用，还存在恶变风险，是保胆取石的禁忌证。

    二镜结合，囊中取石

    保胆取石，顾名思义，就是在胆囊上切开一小口，取出结石后再缝上的手术。与胆囊切除术相比，手术相对简单，风险更低。

    早年的保胆取石术在开腹下进行，手术创伤大，且结石的取出可以说“全凭手感”，结石残留率较高。

    现在，有了腹腔镜+胆道镜的取石方法，不但创伤小恢复快，更可以在直视下观察整个胆囊的情况，大大提升了结石的取净率。

    规律服药，定期随访

    不可否认的是，无论多么符合手术指征的患者，保胆取石术后，还是存在一定的结石复发率的，，术后建议服用熊去氧胆酸半年以改善胆汁性状，预防新形成结石。术后间断复查超声，密切随访，若发现胆囊结石复发等情况，则不要犹豫，切除胆囊。

    因人而异，切莫强求

    保胆取石术“看起来很美好”，，并不是所有人都适合做，事实上，临床上符合保胆取石手术指征的患者仍是少数群体，胆囊结石该怎么治，应该在医生的严格评估下决定，一味的追求保留胆囊，有时也可能“适得其反”。

 

 

    在胆结石手术方面，学术界长期存在着切除胆囊(胆囊切除术)和保留胆囊(保胆取石术)之争。

　　胆囊切除术的理论依据为德国医生Langenbuch在1882年所创的“温床学说”，认为胆囊是结石形成的“温床”，必须切除方可根治胆囊结石。，胆囊切除术真的是一种完美的治疗方法吗?我国胆道外科的老前辈冉瑞图教授、王训颖教授以及黄志强院士都曾针对温床学说提出了异议。如果说100多年前医生限于当时的技术条件，只能切除胆囊挽救患者生命，那么近20年来随着内镜技术飞速发展，医生视野延伸到了人体各个空腔脏器中，难道我们仍然可以无视胆囊切除的诸多弊病吗?

　　实践证实，胆囊切除术在术后远期具有如下弊病功能型胆囊切除后，肠肝循环和脂质代谢的变化不能完全代偿恢复。胆囊具有某些免疫功能，切除胆囊的长远影响值得研究。成石性胆汁来自肝脏，改正脂质代谢改善胆汁成分比切除胆囊更为合理。

    保胆取石的五种方式

    传统的开腹，切开胆囊取出结石后再将胆囊缝合。术式在肉眼下取石，留有“盲区”，微小结石不能发现从而使胆囊内结石残留率增高，被称为“盲人”取石。其所谓的“高复发率”其实是残留率高。创伤大、恢复慢，早已淘汰。

在超声波引导下先作经皮胆囊穿刺，然后扩大穿刺针道并插入胆囊镜至胆囊，在胆囊镜直视下用超声波将结石粉碎，并将粉碎结石吸出。残留率极高，已被淘汰

     此阶段体外碎石只碎石不排石。加之胆道的解剖有其特殊性，完全不同于泌尿系统的解剖结构，震碎的结石极易造成胆管堵塞，比不治疗给患者造成的身体危害更大。

    这是比较先进的“保胆取石”术。在纤维胆道镜直视下取出胆囊内结石，在实现保胆的，结石取净率高、创伤小、恢复快，有效降低胆结石复发率。

    过程类似纤维胆道镜微创保胆取石术，不同的是软、硬胆道镜联合应用，可以将结石取的干干净净,可以将息肉取的干干净净；可以发现并有效处理胆囊粘膜下结石；新式内镜微创保胆取石术: 既不简单也不神秘，简单化和神秘化都是错误的。取石是手段,保胆是目的，充分地体现了“以人为中心，以人的健康为中心”的医学理念。

 

 

 

　　我们来了解保胆取石手术后的不适症，保胆取石手术出院后，部分患者可能会有轻微切口疼痛、消化不良、乏力等症状，这些症状会慢慢消失，不必顾虑。

　　但出院回家后，保胆取石手术后的保养要特别的注意

　　保养一要注意饮食调理

　　多吃含维生素丰富的食物。如绿叶蔬菜、胡萝卜等;多吃水果;可吃些瘦肉、鸡蛋、鱼虾和豆制品等高蛋白食物;不吃胆固醇高的食物，如动物内脏、鱼子、蟹黄等，不吃高脂肪食物如肥肉、油炸食品及含油多的糕点;不吃辛辣刺激性调味品如辣椒;不抽烟、不饮酒和咖啡;必要时可吃些能促进胆汁分泌、松弛胆道括约肌的食品，如山楂、乌梅、玉米须（泡水代茶饮）。

　　保养二要保持大便通畅

　　适当进食粗纤维食物，以增加肠蠕动疏通大便。如果2～3天未解大便，可服用一些缓泻剂如麻仁丸、便塞停、果导片等。

　　保养三要保持有规律的生活

　　做到起居有常，保证充足睡眠，心情舒畅，乐观开朗，无郁闷忧思;宽容大度，不斤斤计较;乐观可促进人体新陈代谢，提高抗病能力;苦闷易郁怒伤肝，使胆管紧张，影响胆汁的分泌与排泄，不利于术后身体康复。

　　保养四要坚持锻炼身体

　　如散步、练气功、打太极拳等，于病于体有百益而无一害。一则可以活动身体，流通气血，增强体质，二则可以避免终日静坐不活动。但也要注意劳逸结合，不要过度劳累。

　　保养五要每年复查

　　胆囊结石取出、胆囊息肉摘除后有一定的复发率，大约在2-7%左右，新式微创内镜微创保胆取石、息肉摘除术后，建议患者每半年复查一次B超，如有复发需及时治疗。

　　，医学人士认为顺利、成功的手术是大家的共同愿望，而保胆取石手术后的保养也是不可或缺的重要环节，不要认为做完手术就万事大吉，如果还保持原来的不好的习惯，小心结石病复发。

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