肝肿瘤 肝肿瘤症状 肝肿瘤的治疗

肝肿瘤分良性和恶性两种.良性肿瘤少见.恶性肿瘤常见的是肝癌.它又分为原发性和继发性（即性）两种.

一.原发性肝癌

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一.高发于东南沿海地区.我国肝癌的中位年龄为..~..岁.男性比女性多见.近年来其发病率有增高趋势.根据....年卫生部的统计.我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位.原发性肝癌的和发病原理尚未确定.目前认为与肝硬化.病毒性肝炎.黄曲霉素等某些化学致癌物质和水土因素有关.原发性肝癌的大体类型可分三型结节型.巨块型和弥漫型.其中以结节型为最常见.且多伴有肝硬化.巨块型肝癌呈单发的大块状.也可由密集的结节融合而成.较少伴有肝硬化或硬化程度较轻微.弥漫性肝癌最少见.全肝满布灰白色点状结节.肉眼难以和肝硬化区别.

从病理组织上可分为三类肝细胞型.胆管细胞型和二者出现的混合型.我国绝大多数原发性肝癌是肝细胞癌(..．.％).原发性肝痛极易侵犯门静脉分支.癌栓经门静脉系统形成肝内播散.甚至阻塞门静脉主干引起门静脉高压的表现；肝外血行最多见于肺.为骨.脑等.淋巴至肝门淋巴结最多.为胰周.腹膜后.主动脉旁及锁骨上淋巴结..向横膈及附近脏器蔓延和种植性少见.

原发性肝癌的表现

原发性肝癌早期缺乏典型.而从出现获得.如不.常于内死亡.肝癌常见的表现是肝区疼痛.食欲减退.乏力.消瘦.腹胀等全身和消化道以及肝肿大.①肝区疼痛有半数以上以此为首发.多为持续性钝痛.刺痛或胀痛.是肿瘤迅速生长.使肝包膜张力增加所致.位于肝右叶顶部的瘤肿累及横膈.则疼痛可牵涉至右肩背部.当肝癌结节发生坏死.破裂.引起内出血时.则表现为突然引起右上腹剧痛和压痛.出现腹膜刺激征等急腹症表现.②全身和消化道早期常不易引起注意．表现为乏力.消瘦.食欲减退.腹胀等.部分可伴有恶心.呕吐.发热.腹泻等.晚期则出现贫血.黄疽.腹水.下肢浮肿.皮下出血及恶病质等.③肝肿大为中.晚期肝癌最常见的体征.约占..％.肝肿大呈进行性.质地坚硬.边缘不规则.表面凹凸不平呈大小结节或巨块.癌肿位于肝右叶顶部者可使膈肌抬高.肝浊音界上升.在不少下.肝肿大或肝区肿块是自己偶然扪及而成为肝癌的首发的.肝肿大者可充满整个右上腹或上腹.右季肋部隆起.

.如发生肺.骨.脑等处.可产生相应.少数还可有低血糖症.红细胞增多症.高盘钙和高胆固醇血症等特殊表现.原发性肝癌的并发症.有肝性昏迷.上消化道出血.癌肿破裂出血及继发感染.

原发性肝癌的及鉴别

肝癌出现了典型.并不.但往往已非早期.所以.凡是中年以上.是有肝病史的.如有不明的肝区疼痛.消瘦.进行性肝肿大者.应及时作详细.采用甲胎蛋白(AFP)检测和B型超声等现代影像学.率可达..％以上.有助于早期发现.甚至可检出无或体征的极早期小肝癌病例.
　　
肝癌血清标志物检测
..血清甲胎蛋白(AFP)测定本法对肝细胞癌有相对的专一性.放射免疫法测定持续血清AFP≥...ug／L.并能排除妊娠.活动性肝病.生殖腺胎胚源性肿瘤等.即可肝癌的.但上约..％的肝癌AFP为阴性.如应用小扁豆凝集素亲和交叉免疫电泳自显影法检测AFP异质体.可使肝癌的阳性率提高.
　　
..血液酶学及肿瘤标记物肝癌血清中Y-谷氨酰转肽酶及其同工酶.异常凝血酶原.αl—抗胰蛋白酶.α-L-岩藻糖苷酶.酸性同工铁蛋白.碱性磷酸酶..-核苷酸磷酸二酯酶同工酶V和乳酸脱氢酶同工酶等可高于.但缺乏特异性.多作为辅助.用于与AFP.AFP异质体等联合检测.AFP.有助于提高肝癌诊率.
　　

影像学
..超声采用分辨率高的B型超声显象仪.可显示肿瘤的大小.形态.所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等.其符合率可达..％.能发现直径.cm或更小的病变.是目前有较好定位价值的非侵入性方法.并可用作高发人群中的普查工具..用B型超声显像能提取超声多普勒血流频谱信号的双功仪.以及彩色多普勒血流成像与双功仪综合组成的三功仪.可提高肝癌诊率.并有助于与性肝癌.肝血管瘤等的鉴别.
　　
..CTCT具有较高的分辨率.对肝癌的符合率可达..％以上.可检出直径约.．.cm的早期肝癌；应用动态增强扫描可提高分辨率.有助于鉴别血管瘤.应用CT动态扫描与动脉造影相的CT血管造影(CTA).可提高小肝癌的检出率.
　　
..性动脉或肝动脉造影对血管的癌肿.其分辨率低限约lcm.对<.．Ocm的小肝癌其阳性率可达..％.是目前对小肝癌的定位方法中最优者.
　　
..磁共振成像(MRI)价值与CT相仿.但可获得横断面.冠状面和矢状面图像；对良.恶性肝内占位病变.与血管瘤的鉴别优于CT；且无需增强.即可显示肝静脉和门静脉的分支.
　　
..放射性核素肝扫描应用...金...m锝....碘玫瑰红....m铟等进行肝扫描.对肝癌的阳性符合率为..％一..％.但对于直径小于.cm的肿瘤.不易在扫描图上表现.采用放射性核素发射计算机体层扫描(ECT)则可提高符合率.能分辨.—.cm病变.
　　
..X线腹部透视或平片可见肝阴影扩大.肝右叶的癌肿常可见右侧膈肌升高.活动受限或呈局限性凸起.位于肝左叶或巨大的肝痛.X线钡餐可见胃和横结肠被推压.肝穿刺行针吸细胞学有确定意义.目前多采用在B型超声导引下行细针穿刺.有助于提高阳性率.对经过仍确定诊断.但又高度怀疑或已定性诊断为肝癌的病人.必要时应作剖腹探查.原发性肝癌主要应与肝硬化.继发性肝癌.肝良性肿瘤.肝脓肿.肝包虫病.以及与肝毗邻器官.如右肾.结肠肝曲.胃.胰腺等处的肿瘤相鉴别.

原发性肝癌的治疗

早期诊断.早期治疗.根据不同病情进行综合治疗.是提高疗效的关键；而早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法.
　　
..手术治疗
①手术切除主要适用于病人全身情况良.癌肿局阻.未超过半肝.无严重肝硬化.肝功能代偿良好.癌肿未侵犯第一.第二肝门及下腔静脉.以及无心.肺.肾功能严重损害者.临床上有明显黄疸.腹水.下肢浮肿.肝外癌转移.全身情况不能耐受手术者.都是手术禁忌证.术式的选择应根据病人全身情况.肝硬化程度.肿瘤大小和部位以肝代偿功能等而定.癌肿局限于一个肝叶内.可作肝叶切；已累及一叶或刚及邻近叶者.可作半肝切除；如已累及半肝.但没有肝硬化者.可考虑作三叶切除.位于肝边缘区的肿瘤(或瘤体较小).亦可根据肝硬化情况选用肝段或次肝段切除或局部切除.肝切除手术中一般至少要保留正常肝组织的..％.对有肝硬化者.肝切除量不应超过..％.特别是右半肝切除.尤应慎重.否则不易代偿.对伴有肝硬化的小肝癌.采用距肿瘤.cm以外切肝的根治性局部肝切除术.也可获满意的效果.

②对不能切除的肝癌的外科治疗可根据具体情况．采用肝动脉结扎.肝动脉栓塞.肝动脉灌注化疗.液氮冷冻.激光气化.微波热凝等单独或联合应用.都有一定的疗效.肝动脉结扎.特别是肝动脉栓塞.灌注化疗或化疗栓塞.常可使肿瘤缩小．部分病人可而获得二期手术切除的机会.

③根治性切除术后复发肝癌的再手术治疗对根治性切除术后病人进行定期随诊.监测甲胎蛋白和B型超声等影像学检查.早期发现复发.如一般情况良好.肝功能正常．病灶局限允许切除.可施行切除.

④肝癌破裂出血的病人.可行肝动脉结扎或动脉栓塞术.或填塞止血.如全身情况较好.病变局限.在技术条件具备的情况下.可行急诊肝叶切除术治疗.对出血量较少.血压.脉搏等生命体征尚稳定.估计肿瘤又不可能切除者.也可在严密观察下进行输血.应用止血剂等非手术治疗.

..化学药物治疗
①全身化疗多通过静脉给药.目前常用的药物为氟尿嘧啶.阿霉素.丝裂霉素.噻替哌.甲氨蝶呤..-氟尿嘧啶脱氧核苷及口服替加氟（喃氟啶）等.但疗效远逊于肝动脉灌注化疗.已较少应用.

②肝动脉插管化疗经手术探查.发现已不能切除者；或作为肿瘤姑息切除的后续治疗.可经胃网膜右动脉或胃右动脉作肝动脉插管.常用氟尿嘧啶.噻替哌等药.每日或隔日经导管灌注一次.除动脉插管外.也有经门静脉插管.或动脉.门静脉双重插管化疗.

③肝动脉栓塞或化疗栓塞通常为经皮穿刺股动脉插管到肝固有动脉.或超选择插管至患侧肝动脉进行栓塞.常用栓塞剂是碘化油和（或）剪成小片的明胶海绵.现常联合应用抗癌药物.即化疗栓塞.常用化疗药物为氟尿嘧啶.丝裂霉素.顺铂.卡铂.表阿霉素.阿霉素等.通常也多采用联合化疗的方案.一般每隔.~.周重复一次.约需治疗.~.次.以提高疗效.
　　
..放射治疗对一般情况较好.肝功能尚好.不伴有肝硬化.无黄疸.腹水.无脾功能亢进和食管静脉曲张.癌肿较局限.尚无远处转移而又不适于手术切除者.可采用放射为主的综合治疗.常用为..钴.深部X线或其他高能射线外照射.每日剂量.一.．.Gy.一个照射野以..％m.为宜.一个疗程总剂量为..--..Gy.
　　
..局部注射无水酒精疗法在B型超声引导下经皮穿刺肿瘤注射无水酒精.可使肿瘤脱水.凝固.坏死.适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者.一般需要重复注射数次.此法较简便.费用低..也可选用氟尿嘧啶.丝裂霉素等抗癌药物注入肿瘤内.
　　
..免疫治疗常用的有卡介苗.自体或异体瘤苗.免疫核糖核酸.转移因子.干扰素.白细胞介素-..左旋咪唑.胸腺肽.肿瘤坏死因子等.可与化疗等联合应用.还有应用淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK).肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)等免疫活性细胞.行过继性免疫治疗等.但疗效尚欠肯定.多在探索之中.
　　
..中医中药治疗多根据不同病情采取辨证施治.攻补兼施的方法.常与其他疗法配合应用.以提高机体抗病力.改善全身状况和症状.减轻化疗.放射不良反应等.以上各种治疗方法.多以综合应用效果为好.

随着原发性肝癌早期诊断.早期治疗和肝外科的进展.我国的肝癌手术切除率已大大提高.手术死亡率大大降低.总体疗效显著提高.小肝癌的手术切除事高达..%以上.手术死亡率低于.%.术后.年生存率有达..%~..%.有资料表明.肝癌直径<.cm者.术后.年生存率高达....%；肝癌直径<.cm者.术后.年生存率高达....%；不能切除的肝癌经综合治疗肿瘤缩小后行二期切除..年生存率有达....％的.肝癌病人治疗后应坚持随诊.术后用AFP检测及超声波检查定期观察.以早期发现复发病人.有资料表明.根治性切除后复发性肝癌再切除术后.年生存率有达....%的.

二.继发性肝癌

继发性肝癌又称转移性肝癌.许多脏器的癌肿均可转移到肝.尤以腹部内脏的癌肿如胃癌.结肠癌.胆囊癌.胰腺癌.子宫癌和卵巢癌等较为多见..乳腺.肺.肾.鼻咽等部位的癌肿也可转移到肝.继发性肝癌常以肝外原发性癌肿所引起的症状为主要表现.但也有部分病人在出现了如消瘦.乏力.肝区疼痛.肝区结节性肿块.甚至腹水.黄疸等继发性肝癌的症状以后.其原发癌灶仍不易被查出..有时与原发性肝癌难以鉴别.一般继发性肝癌的临床表现常较轻.病程发展较缓慢.诊断的关键在于查清原发癌灶.血清AFP测定多为阴性.

继发性肝癌可能为单个结节.但多数为多发结节.且病变既已转移到肝.说明原发癌肿已属晚期.一般多已不能手术切除.预后较差.如肝仅为孤立的转移性癌结节或癌结节仅局限于一叶.而原发癌灶又可以切除时.则肝继发性癌可与原发癌同期或二期手术切除.如原发性癌已切除一定时期后才出现肝内转移癌.局部病灶符合切除条件.又无其他部位转移表现者.也适宜手术切除.对不能切除的继发性肝癌.可根据病人情况及原发癌的病理性质.选用肝动脉结扎术.肝动脉插管或安置皮下埋藏式灌注装置行肝动脉灌注化疗.肝动脉栓塞术或化疗栓塞.B型超声引导下肿瘤内注射无水酒精或抗癌药.全身化疗.放射治疗.中医中药治疗等.

三.肝良性肿瘤

临床上常见.其中比较常见的是状血管瘤.肝海绵状血管瘤常见于中年患者.多为单发.也可多发；左.右肝的发生率大致相等.肿瘤生长缓慢.病程常达数年以上.瘤体较小时无任何临床症状.增大后主要表现为肝肿大或压迫胃.十二指肠等邻近器官.引起上腹部不适.腹胀.喛气.腹痛等症状.格格检查腹部肿块与肝相连.表现光滑.质地柔软.有囊性感及不同程度的压缩感.有时可呈分叶状.根据临床表现.B型超声.肝动脉造影.CT或放射性核素扫描.特别是肝血池扫描等检查.不难诊断.

手术切除是治疗肝海绵状血管瘤最有效的方法.可根据病变范围作肝部分切除或肝叶切除术.对直径小于..cm者.也可采用血管瘤捆扎术.病变广泛不能切除者.可行肝动脉结扎或肝动脉栓塞.或术后加放疗.我国手术切除的最大一例肝海绵状血管瘤的体积为..cm×....cm×..cm.重达..kg.肝海绵状血管瘤最危险的并发症是肿瘤破裂引起腹腔急性大出血.常可导致死亡.其他肝的良性肿瘤及恶性肿瘤.如肝细胞腺瘤.肝肉瘤等.都极为罕见.

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