胆结石 胆结石症状 胆结石的治疗

　　胆结石是胆管树内（包括胆囊）形成的凝结物.是最常见的消化系统疾病之一.表现包括发作性腹痛.急性.如果结石进入胆总管后可出现下列并发症黄疸.胆管炎和胰腺炎等；但大部分可无.

　　依据结石发生部位不同.分为胆囊结石.肝内胆管结石.胆总管结石.从我国..年代初全国调查看.胆囊结石发生率约为....%.肝内胆管结石为....%.胆总管结石为..%.

　　依据结石化学成分不同.结石通常包括胆固醇结石.胆色素结石或二者的混合物（混合型结石）.

　　胆道是胆汁生成.储存.排送入肠的通道.胆道是人体解剖结构最的区域之一.不仅胆道本身.与之邻近的血管也均有众多的变异.胆囊是含有平滑肌及弹力纤维的囊性器官.它具有储存胆汁.分泌.吸收胆汁成分及通过收缩运动向肠内驱送胆汁的.胆囊形似梨状.宽约.～.cm.长约.～..cm.容量约为..～..ml.胆囊内部压力可达.kpa.

　　胆囊的收缩有三种形式节律性收缩.每出现.～.次；张力性收缩.由进食或其它排胆刺激引起；蠕动性收缩.发生于胆囊颈部及胆囊管.犹如括约肌样运动.三种形式交替.使胆囊内的胆汁间歇地排出.胆囊可将肝胆汁浓缩.～..倍.浓缩时...%的水及部分电解质被重吸收.

　　胆汁由肝脏及胆管持续生成.胆汁是机体的一种极的体液.每日的生理分泌量约...～....ml.也即每约..～.. ml的生成量.胆汁不仅参与脂质和脂溶性维生素的消化吸收.还是体内代谢产物的内外源性有害物资的排泄途径.通常肝胆汁色浅.稀薄.偏碱；胆囊胆汁色深.粘稠.相对偏酸.胆汁的成分为水.其溶质除了与血浆成分相似的电解质.蛋白质外.还有经肝脏生物转化等后的经胆排泄物.其中有些是被扬弃的代谢尾产物或有害物质.胆汁成分甚为.上受到的溶质有胆汁酸盐.胆色素.胆固醇.磷脂.脂肪酸以及胆汁中的电解质和酶（如碱性磷酸酶.亮氨酸氨基转肽酶.乳酸脱氢酶.-谷氨酰转肽酶等）.

　　胆汁的流动取决于胆汁分泌率.胆囊和胆道括约肌以及十二指肠第二段的舒缩状态.其流向依存于管腔各处的压力梯度.其流速则与驱动压成正比.与阻力成反比.胆汁的分泌率受习性及肝脏功能状态.依不同的种属而异.如食草动物高于杂食动物.

　　胆结石成因及

　　作为结石形成的规律.它们具有胆汁成分的析出.沉淀.成核及积聚增长等基本.其发病机理包括几种要素..胆汁中的胆固醇或钙必须过饱和；.溶质必须从溶液中成核并呈固体结晶状而沉淀；第三.结晶体必须聚集和融合以形成结石.结晶物在遍布于胆囊壁的粘液.凝胶里增长和集结.胆囊排空受损害有利于胆结石形成.

　　胆固醇结石---胆固醇结石形成的基础为胆汁中胆固醇.胆汁酸以及卵磷脂等成分的比例失调.导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态而发生成晶.析出.结聚.成石.大部分胆汁中的胆固醇来源于肝细胞的生物合成.而饮食中胆固醇的分泌.胆固醇结石的形成.是肝细胞合成的胆汁中胆固醇处于过饱和状态.以及胆汁中的蛋白质促胆固醇晶体成核.的因素则应归因于胆囊运动功能损害.它们共同.致使胆汁淤滞.促发胆石形成..目前还有一些研究显示.胆囊前列腺素合成的变化和胆汁中钙离子浓度的过高也促发胆石形成.在部分中.胆石形成的前提条件是胆泥生成.胆泥.是由含胆固醇晶体的粘滞的糖蛋白组成.胆泥在超声下查见.是胆绞痛.胰腺炎或胆管炎进行辅助所能发现的异常处.

　　胆色素结石---包括黑色结石和棕色结石两种.黑色结石在患有肝硬变或溶血性疾病的胆囊内形成.而棕色结石则既可在胆囊.又可在胆道内形成.细菌感染是原发性胆管结石形成的.原发性胆管结石在亚洲常见.感染源归咎于寄生虫如华支睾吸虫或其它不太的.

　　胆囊结石的取决于结石的大小和部位.以及有无阻塞和等.约有..%的胆囊结石终身无.即隐性结石.较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀.嗳气和厌食油腻食物等消化不良.较小的结石每于饱餐.进食油腻食物后.或夜间平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎.胆囊的收缩.较小的结石有通过胆囊管进入胆总管而发生梗阻性黄疸.然后部分结石又可由胆道排入十二指肠.部分结石则停留在胆管内成为继发性胆管结石.结石亦可长期梗阻胆囊管而不发生感染.仅形成胆囊积水.此时便可触及无压痛的肿大胆囊.胆囊结石在无感染时.无特殊体征或仅有右上腹轻度压痛.但当有急性感染时.可出现中上腹及右上腹压痛.肌.有时还可扪及肿大而压痛的胆囊.莫非征常阳性.

　　胆结石的鉴别

　　有急性发作史的胆囊结石.根据表现不难作断.但如无急性发作史.则依靠辅助.B超能胆囊结石.显示胆囊内光团及其后方的声影.率可达..%.胆囊造影可示胆囊内结石影.在十二指肠引流术中所取得的胆囊胆汁中（即β胆汁）.发现胆砂或胆固醇结晶.有助于.

　　胆结石的

    非胆囊结石最为.也是未来追求的目标.自上世纪..年代.出现了溶石（..年代）；体外冲击波碎石(..年代）；经皮穿刺灌注溶石（..年代）.我国的传统医药近..年来在排石方面也做了有意义的探索.如在上使用的胆宁片.在缓解胆囊炎和胆囊结石上有一定.上述方法的共同缺点是太差.除了口服用药外.其他方法已经完全淘汰.

    取石的方法很多.最原始的方法就是开腹将胆囊切开.取出结石后再缝合胆囊切口.这种方法显然损伤太大.后来出现了在胆囊底相应部位腹壁切.CM小口.将胆囊底拉出切口再取石的方法.损伤明显减轻.腹部仍可见明显疤痕.还是不够满意.腹腔镜技术的出现.带来了胆囊取石方法的变革.应用这种技术只要在肚脐孔戳两个.mm和在右上腹戳.个.mm长孔.插入腹腔镜和操作器械.在电视观察下完成胆囊切开取石和关闭.术后几乎看不出手术疤痕.目前大多数开展保胆取石的单位采取小切口方法.这在技术上比较习惯一些.腹腔镜方法主要在开展微创手术比较成熟的单位进行.它要求有比较过硬的腔内缝合技术.

     胆囊切除已有...多年历史.一直在胆囊结石治疗上占据统治地位.近..年来已逐步被腹腔镜胆囊切除所取代.因为后者具有非常显著的优点损伤轻.恢复快和术后无明显疤痕.大致过程是经全身麻醉和常规消毒后.在腹腔内注入二氧化碳气体后建立气腹；在肚脐.剑突下和有上腹部戳.-.个.-..mm的孔.然后插入腹腔镜.抓钳.分离钳.电凝钩或超声刀；在电视观察下进行胆囊切除；切除的胆囊从肚脐孔取出.关闭各戳孔.为了进一步减轻手术损伤和提高手术后的美观.近年来又发展出了迷你腹腔镜胆囊切除.单孔经脐入路腹腔镜胆囊切除和隐瘢痕腹腔镜胆囊切除.

    肝内结石的治疗比较棘手.基本原则是取尽结石.消除狭窄.清除病灶和建立通畅引流.如果结石局限在某一叶或段.那么行部分肝切除可达根治目的.如果分布广.内部结构不规则.特别是多出狭窄.则设法在肝门部做个大口.尽可能将狭窄打开.然后与小肠建立吻合.使得肝内胆汁能够通常地流入肠道.为日后复发的结石排除肠道创造条件.现在有了CT.磁共振.内镜胆道逆行造影.胆道镜.腔内碎石等新的检查和治疗设备.肝内结石和胆总管结石的治疗也出现了微创的趋势.

具体来说
　　（一）手术治疗 作胆囊切除术.治疗效果良好.由于有存在继发性胆管结石的可能.有下列指征时应在术中探查胆总管.绝对探查指征①胆总管内扪及结石；②手术时有胆管炎和黄疸表现.③术中胆管造影显示有胆管结石；胆总管扩张.直径超过..mm.但有少见病人胆管有扩张而无结石存在.此点在胆总管探查时的阳性率仅..%左右..还有一些相对探查指征①过去有黄疸病史；②胆囊内为小结石；③胆囊呈慢性萎缩性改变；④有慢性复发性胰腺炎病史.

　　（二）溶石治疗 形成胆囊结石的主要机理是胆汁理化成分的改变.胆汁酸池的缩小和胆固醇浓度的升高.通过实验发现予口服鹅去氧胆酸后.胆汁酸池便能扩大.肝脏分泌胆固醇减少.从而可使胆囊内胆汁中胆固醇转为非饱和状态.胆囊内胆固醇结石有可能得到溶解消失.....年Danjinger应用鹅去氧胆酸成功地使.例胆囊胆固醇结石溶解消失.但此药对肝脏有一定的毒性反应.如谷丙转氨酶有升高等.并可刺激结肠引起腹泻.

　　目前溶石治疗的药物主要是鹅去氧胆酸和其衍生物熊去氧胆酸.治疗适应证①胆囊结石直径在.cm以下；②胆囊结石为含钙少的X线能透过的结石；③胆囊管通畅.即口服胆囊造影片上能显示有功能的胆囊；④病人的肝脏功能正常；⑤无明显的慢性腹泻史.治疗剂量为每日..mg/g.疗程为.～..个月.溶解结石的有效率一般为..～..%.治疗期间每半年作B超或口服胆囊造影.次.以了解结石的溶解情况.由于此种溶石治疗的药物价值昂贵.且有一定的副作用和毒性反应.又必须终生服药.如停药后.个月.胆汁中胆固醇又将重新变为过饱和状态.结石便将复发.据统计.年复发率可达..%.目前此种溶石治疗还有一定的限制..一些新的药物.如Rowachol.甲硝唑（metronidazole）也有一定的溶石作用.苯巴比妥与鹅去氧胆酸联合应用常能增加溶石效果.....年更有人报告应用经皮肝穿刺胆囊插管注入辛酸甘油单脂或甲基叔丁醚.直接在胆囊内溶石.取得一定的疗效.

　　（三）体外震波碎石 ....年Lauerbwch采用体外冲击波治疗胆石症（extracorporeal shock wave-lithotripsy.简称ESWL）.常用的震波碎石机为EDAP LT-..型.该机由镶嵌在一个抛物面圆盘上的...枚压电晶体.同步发出震波.形成宽.mm.长..mm的聚集区.声压为.×...PZ.一般采用....～...次/sec的冲击频率....%的治疗功率.历时..～..分钟.胆囊内结石便可粉碎..还采用B型超声实时成象.对结石定位.并监控碎石的过程.

　　用震波碎石方法治疗胆囊结石的主要适应证为胆囊内胆固醇结石.口服胆囊造影显示为阴性结石.结石直径在..～..mm者不超过.枚.直径在..～..mm者仅.枚.并要求有一个正常的胆囊收缩功能.上海医科大学附属中山医院自....年.月起已应用EDAP-LT ..型震波碎石机治疗...例胆囊结石病例.结石粉碎率为..%.一震波治疗后.......和.个月胆囊结石的消失率分别为..%...%...%...%和..%.治疗后的副作用轻微.如右上腹隐痛不适（..%）.胆绞痛（..%）和乏力等.未发现肝.胆.胰和胃肠道等脏器损害的并发症.

　　为提高结石粉碎后的消失率.在震波前后服用熊去氧胆酸（UDCA）.mg/kg/d.以达到碎石和溶石的协同作用.结石消失后为巩固疗效.可继续服用半年.此法安全有效.仍有约....%结石复发率.治疗费用昂贵.治疗适应范围严格.均属不足之处.