肠梗阻 肠梗阻症状 肠梗阻的治疗

　　肠梗阻是自空肠起点至直肠之间任何一段肠管的肠内容物运行受阻.表现为受阻部位以上的肠管扩张.肠内容物积存和蠕动功能紊乱.出现腹痛.腹胀.呕吐.不能排气和排便等症状.

　　肠梗阻的发病有缓.急之分.急性肠梗阻很常见.发病率仅次于急性阑尾炎.病情发展较快.可引起死亡.所以早期诊断和治疗十分重要.慢性肠梗阻也不少见.虽然发病较缓慢.但也需及时诊断和处理原发疾病.

　　病情的缓急与梗阻的程度有关.急性肠梗阻均为完全性肠梗阻.若肠管内腔只部分受阻.则表现为慢性或间歇性发作.慢性肠梗阻常由肿瘤.粘连.结核和非特异性炎性狭窄引起.根据中国..例资料.急性肠梗阻常见的发病原因依次为消化道外疝.腹腔内粘连.肠套叠.肠扭转.肠蛔虫.肠道先天性畸形.肠道肿瘤.肠道结核.肠道狭窄.消化道内疝.肠管内异物.肠系膜血管梗阻.其他及不详者占.％.

　　肠梗阻的分类

　　机械性肠梗阻最为常见.在临床上鉴别单纯性和绞窄性有重要意义.单纯性肠梗阻短时间内尚不致危及生命.而绞窄性肠梗阻若不及时手术治疗.则肠管必然发生坏死.造成死亡.闭襻性肠梗阻由于常伴有系膜血管的阻塞.闭襻内渗出的液体和产生的气体不断增多.不能由上消化道排出.压力迅速增高而发展为绞窄性.完全性结肠梗阻因近端有回盲瓣存在.应视为闭襻性肠梗阻.

　　肠梗阻的病理生理

　　肠管保持通畅.肠内容物运行无阻.是保证胃肠道充分消化食物.吸收水分和各种营养物质的首要条件.肠管一旦发生梗阻.则梗阻部位以上或受累的肠管即出现明显的病理变化.全身也受到严重影响.

　　肠管扩张 　梗阻部位以上的肠管扩张.以下的肠管萎陷.扩张程度取决于梗阻的部位和时间的长短.部位越低.时间越长.则肠管扩张越严重.消化道每天分泌消化液..ml以上.包括胃肠液.胆汁和胰液.肠内气体主要来自吞咽的空气.食入的碳水化合物的分解也产生气体.血液中的氮还可弥散至肠腔内.肠腔内因液体和气体大量积存.压力不断增高.肠壁毛细血管受到挤压.供血减少.最终发生肠壁缺血性坏死.血运性和动力性肠梗阻时.肠管失去蠕动功能.同样会因气体和液体的积存而扩张.慢性肠梗阻一般均为不完全性的机械性肠梗阻.肠管也有扩张.但肠壁肌层均增厚.

　　体液丢失及酸碱失衡 　主要见于急性肠梗阻.除呕吐的显性丢失以外.大量消化液积存于肠腔内不能利用.实际上等于丢失..肠壁血循环受阻后.是静脉回流障碍.造成肠壁水肿和渗出.高位肠梗阻时呕吐频繁.低位肠梗阻时肠腔内积存的液体和渗出更多.这些均可使体液严重丢失而继发脱水.随同液体丢失的还有胃肠液中的大量电解质.主要是钠.钾和氯化物.肠液一般为碱性.肠液的丢失以及因脱水所致的酸性代谢产物的滞留.均可导致严重的代谢性酸中毒.绞窄性肠梗阻时肠壁出血和腹腔内的血性渗出.可造成失血.绞窄的肠段越长.失血越多.

　　毒素吸收 　肠腔内平时有大量细菌寄存.肠内容物停滞.更有利于细菌的繁殖.产生多种有害的毒素.若肠管已发生绞窄.则肠壁坏死组织的分解产物也具有毒性.这些毒素渗出至腹腔.被腹膜吸收造成毒血症和中毒性休克.

　　慢性肠梗阻不会产生明显的脱水和电解质丢失.也无毒素吸收问题.但病人经常不能正常进食.消化和吸收能力也均严重受损.久之将导致营养不良. 　　临床表现 　不同种类的肠梗阻临床表现不同.

　　急性单纯性肠梗阻 　一般有四种主要的临床表现.①腹痛.机械性肠梗阻因梗阻部位以上的肠管强烈蠕动而出现阵发性绞痛.发作时可伴有腹鸣.听诊可闻高调的肠鸣音或气过水音.视诊在腹壁上有时能看到肠型或蠕动波.麻痹性肠梗阻无阵发性腹痛.但有胀痛及全腹不适.肠鸣音消失.②呕吐.高位肠梗阻早期即出现频繁呕吐.吐出物为胃液及胆汁.低位肠梗阻呕吐出现较晚.早期呕吐为反射性.晚期为溢出性.可呕出粪样液体.结肠梗阻时因有回盲瓣阻止反流.呕吐多为反射性.③腹胀.梗阻的部位越低.时间越长.腹胀越严重.高位小肠梗阻时腹胀多不明显.结肠梗阻的腹胀以腹部周围较重.麻痹性肠梗阻的腹胀为全腹性.④停止排便排气.完全性肠梗阻一般无排气或排便.早期特别是高位肠梗阻.梗阻部位以下积存的粪便或气体仍可排出.但不久排粪排气即停止.

　　绞窄性肠梗阻 　临床表现更为严重.腹痛变为持续性.缺血部位以上的肠管仍有强烈蠕动.故腹痛伴有阵发性加剧.腹腔内有血性渗出时.腹膜受到刺激也是腹部持续疼痛的一个原因.腹部有腹膜炎表现.压痛广泛.肌紧张.并有反跳痛.若有闭襻存在.则腹胀不对称.在隆起明显处可摸到一段肠襻.有时呕吐血性或咖啡样肠内容物.一般情况也严重.除脱水表现外.并有体温升高.脉搏加快.甚至发生休克.白细胞计数也明显增高.血运性肠梗阻的表现与绞窄性肠梗阻的表现相似.

　　肠梗阻的诊断

　　根据其临床表现.体征和 X射线检查诊断并不困难.腹部 X射线检查是诊断肠梗阻的重要方法.正常情况下小肠内无可显示的气体.若有气体时则腹部平片显示腹腔内有液平面.根据液平面的多少来估计肠梗阻的部位.若液平面较多.呈阶梯状.为低位梗阻.上腹部有.～.个液平面.则多为高位梗阻.结肠高度充气为结肠梗阻的表现.在闭襻型肠梗阻有时可看到位置较固定的肠襻.液平面及充气更为明显.急性肠梗阻时不宜做钡餐造影检查.以免加重肠梗阻.慢性肠梗阻时钡餐检查亦应慎重.因有时会诱发急性肠梗阻.若怀疑结肠梗阻.如乙状结肠扭转.回盲部套叠时.钡灌肠造影对诊断很有帮助.

　　慢性肠梗阻有间歇性发作的腹部绞痛.伴有腹鸣.经常性腹胀.排气或排便后症状缓解.因肠壁肥厚.腹部常可见到肠型.钡餐或钡灌肠检查可提示梗阻的部位.急性肠梗阻需与其他急腹症如急性阑尾炎.急性肠炎.急性胰腺炎.腹型紫瘢.肠蛔虫症等病鉴别.注意急性肠炎和急性胰腺炎有时因局部肠淤张而出现液平面.但仅限于.～.个.确立急性肠梗阻的诊断后.更为重要的是鉴别单纯性还是绞窄性.是高位还是低位.是否为结肠梗阻.尚需考虑造成肠梗阻的原因.有腹部手术或炎症病史者.粘连引起的可能性最大.在老年人应想到肿瘤.对于乙状结肠梗阻的老年病人还应考虑习惯性便秘引起的粪道堵塞.此时肛门指诊往往有助于诊断.嵌顿性消化道外疝是急性肠梗阻的常见原因.不要忽略腹股沟部的检查.新生儿肠梗阻以先天性畸形最为多见.岁以内的小儿有可能是套叠.儿童应除外蛔虫所致的肠梗阻.

　　肠梗阻的治疗

　　单纯性急性肠梗阻明确诊断后.一般先采用非手术治疗.包括胃肠减压.静脉输液以补充水和电解质.适当给些解痉药.某些机械性肠梗阻（如粘连引起的肠扭折.或狭窄处伴有炎性水肿.以及轻度的肠扭转和肠套叠等）.梗阻部位以上的肠管越扩张.则越加重梗阻.经胃肠减压后.梗阻部位以上的肠管扩张得以减轻或消除.肠扭折被理顺.狭窄处的炎性水肿减轻.肠扭转或肠套叠复位.肠梗阻都可自行缓解.病人恢复排便和排气.

　　若单纯性肠梗阻经非手术治疗后.～.小时仍不缓解.则不应延迟手术治疗.术前可适当给予抗生素以防止腹腔渗出液合并细菌感染.开腹后寻找梗阻的部位.扩张的肠管与萎陷肠管的交界处即为梗阻部位.然后针对梗阻的原因予以解除.恢复肠管的通畅.若肠管已有坏死或可疑坏死.应将该段肠管切除.结肠急性梗阻除非是粪块堵塞所致.一般应及早手术.因结肠内细菌很多.未经抗生素肠道准备而行切除手术.吻合口容易感染而发生漏.所以除非结肠内粪便不多.污染不重.否则应先行结肠造瘘以缓解梗阻.以后再根据情况进行 .期手术.慢性肠梗阻一般需手术治疗以去除梗阻的原因.

　　肠梗阻的预后

　　急性肠梗阻死亡率的高低与发病原因.病理类型.病人的全身状况.特别是就诊的早晚有密切关系.由于治疗方法的进步.单纯性肠梗阻的死亡率已降低至.％以下.死亡者多为老年病人和就诊过晚者.绞窄性肠梗阻死亡率在.％左右.死亡率的高低与手术是否及时有关.所以急性肠梗阻.特别是绞窄性肠梗阻.应早期就医.早期治疗.有手术适应症时不应延误手术.这对提高生存率极为重要.血运性肠梗阻因发病急剧.病人又多有严重的心血管或其他慢性病.即使在发病后.小时内手术.死亡率仍在.％左右.麻痹性肠梗阻的预后取决于原发病能否治愈.例如继发于弥漫性腹膜炎的麻痹性肠梗阻.腹膜炎被控制后肠梗阻自然缓解.急性肠梗阻的死亡原因主要是腹膜炎.感染中毒性休克及心肺并发症.
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