肠瘘 肠瘘症状 肠瘘的治疗

　　肠瘘是肠管与体表间的异常通道.肠内容物经流称之为肠外瘘.肠管与其他空腔脏器相通为肠内瘘.其病因多与外伤和手术有关.少数为病理性腐蚀形成.肠瘘发生后可出现一系列病理生理变化.主要有大量肠液和营养物质丢失.引起脱水.电解质紊乱.酸碱失衡.肝肾功能障碍.低蛋白血症.败血症等.高位肠瘘病死率仍在.％左右.确定瘘的内口位置除观察外溢物质的性状.数量以外.还可通过稀钡造影.口服染料等方法进行检查.部分简单肠瘘通过吸.洗.粘.堵.补综合治疗可自行愈合.但.％以上患者均需手术处理.复杂肠瘘往往需多次分期手术才能成功.近代由于完全胃肠外营养技术的不断完善.已大大降低了肠瘘的病死率.提高了手术的治愈率.

肠瘘的症状

肠瘘的主要病理生理变化有以下几条

一．水.电电解质及酸碱平衡紊乱

　　为了持久地保持体液容积维持内环境稳定.水分的摄入和丢失必须平衡.机体水分的主要来源是饮料和食物中的水分；另一来源是碳水化合物.蛋白质和脂肪在体内氧化后生成的水分.外科住院病人.尤其是肠瘘的病人.胃肠道外的输注是水分的重要来源.

（一）脱水

　　位于十二指肠和空肠上段或空肠近端..cm内的高位肠瘘.每日液体丧失量较多.可达..ml以上.大量消化液的丢失.使得血容量急剧下降.如未能及时补充.可很快导致脱水.休克.低位肠瘘的水和电解质的丢失较少.引起全身病理生理变化相对较轻.发生率较少.回肠远端瘘每日失液量仅..ml左右.引起的全身病理生理紊乱相对较轻.

（二）电解质紊乱

　　.在大量失水的必然伴有电解质的丢失；

　　.丢失的胃液以氢离子和氯离子为主；

　　.丢失的肠液以钠离子.钾离子和碳酸氢根为主；

　　.一般小肠瘘每日可丢失NaCl .-.g.

（三）酸碱平衡紊乱

　　随着电解质的丢失.必然导致酸碱平衡的紊乱.

　　.丢失酸性胃液.容易产生低钾性碱中毒；肠瘘病人发生代谢性碱中毒不多见.主要是胃液丢失过多和钾缺失造成的.可发生在十二指肠第一.二段的巨大肠瘘.有大量胃液经此丢失.胃液含高浓度的盐酸.也含有氯化钠和氯化钾.钾缺失可导致组织间隙液中氢离子的丢失.如还有使钠重吸收增加的刺激（如组织间隙液容量减少）.则可引起代谢性碱中毒.

　　.丢失大量碱性肠液.往往引起代谢性酸中毒；肠瘘的病人发生代谢性酸中毒主要是由于丢失过量碳酸氢盐和因肠瘘合并感染导致体内产生过量固定酸.消化液（除胃液外）如胆汁.胰液和小肠液均含有高浓度的碳酸氢盐.由瘘口或导管引流引起这些消化液的丢失可导致碳酸氢盐缺失.另一方面.肠瘘病人大多合并有感染.在严重感染或存在有急性循环衰竭造成乳酸积聚可导致代谢性酸中毒.

　　.高位小肠与结肠间的内瘘.使得一长段具有重要消化吸收功能的肠段短路.废用.可产生严重腹泻.导致 （.）严重脱水 （.）严重电解质紊乱 （.）营养障碍.

二.感染

　　肠瘘的病人极易发生感染.其原因是多发面的.如解剖结构的异常.肠液外溢对周围组织的腐蚀.加之细菌的侵入.在局部形成感染或在腹腔内形成脓肿.也可由此而导致全身性感染.在肠瘘的诊治过程中有创性检查与治疗均可造成感染.肠瘘病人的感染以革兰阴性杆菌为主.对机体造成的危害较大.治疗也较棘手.病人常出现革兰阴性细菌感染的一系列病理生理改变.后期常发生多器官功能障碍或衰竭.

　　（一）大多数肠瘘在形成过程中.均并发局限性或弥漫性腹膜炎.并发腹腔单个或多个脓肿；

　　（二）腹部症状腹痛.腹胀.恶心.呕吐.纳差.消瘦.腹泻或无排便排气；

　　（三）全身表现发热及中毒症状败血症.休克.甚至死亡.

三.营养不良

　　肠瘘病人的营养不良是多方面因素造成的.也是肠瘘病人最常见的病理生理改变.营养不良带来机体免疫能力的障碍.易患一些其他疾病.如感染或多器官功能障碍.这些将互为因果.加重营养失调.病人因恶病质而死亡.

　　（一）随着肠液的丢失.大量的消化酶和蛋白质也随之丢失.消化吸收功能受到损害.加上感染中毒的消耗.非常容易造成严重的负氮平衡和各种营养素缺乏； 胃肠道功能障碍是肠瘘病人中主要的营养问题.因有消化道瘘.病人不能摄入足够的营养物质或摄入后不能消化吸收.而又未行适当的静脉营养支持.一部分肠瘘的病人在发生肠瘘前就存在营养不良的疾病.如消化道肿瘤.消化道梗阻.胰腺炎等.营养液的异常丢失可通过胃肠道.泌尿道或伤口引流而发生.如果丢失量不能由增加摄入来补偿.则导致营养缺乏.最常见的是机体蛋白质的慢性丧失.这种情况可在消化道癌.局限性小肠炎及溃疡性结肠炎中发生.胃肠道显性及隐性出血.可造成明显的蛋白质丧失.长期胃肠减压.经瘘口肠液的大量丧失.反复的腹腔或胸腔穿刺均能引起蛋白质丢失.

　　（二）病人体重急剧减轻.出现贫血.低蛋白血症.甚至形成恶液质而死亡.四.局部腐蚀

　　（一）由于消化液长时间侵蚀.瘘口周围皮肤极易发生糜烂.尤其是高位肠瘘的肠液内含丰富的消化酶.更易产生皮肤损害.病人感觉局部剧烈疼痛；

　　（二）腹腔内瘘管旁肉芽组织亦可受消化液的腐蚀而发生出血.

五.多器官功能障碍

　　脓毒症和多器官衰竭（MOF）是肠瘘病人最主要的死亡原因.脓毒症与严重感染.病人免疫功能低下及营养不良等有关.是多器官功能障碍（MOD）的进一步发展.由于内稳态的失衡.感染中毒和营养不良.可以导致器官功能低下.并发

　　. 应激性溃疡；

　　. 肠功能衰竭；

　　. 肺功能衰竭（ARDS）；

　　. 心功能衰竭；

　　. 肾功能衰竭；

　　. 肝功能衰竭.

肠瘘的检查

早期诊断

　　（一）提高对肠瘘的认识和警觉

.手术或创伤后.出现腹膜炎症状和体征时.应当考虑到肠瘘的可能.应尽快确诊.

.术后病人未能很快恢复.出现腹胀.体温 ＞ .℃.HR＞ ..次/分时.虽然腹痛不著.腹肌强直不明显.仍应警惕肠瘘.

（二）影像学检查早期发现

.．对可疑肠瘘.应及时做腹部B超.X光.CT或MRI检查.注意观察

（.）有无腹腔或膈下脓肿；

（.）有无气液平面；

（.）有无膈下游离气体. 必要时可重复上述检查.

（三）诊断性腹腔穿刺

.可验证腹腔是否积脓.是否有肠内容物.从而证实肠瘘的诊断；

.留取穿刺液做细菌培养及药敏.有助于选择应用抗生素.

（四）口服染料实验

给病人口服或胃管内注入染料.如美蓝.炭末.刚果红或靛胭脂等.观察有无染料从瘘口排出.

.根据染色剂排出的时间推测瘘的部位高低；

.根据排出染料数量的多少.推测瘘口大小；

.此方法简便实用.

（五）瘘管造影 

.直接经瘘口.或向瘘口插入一根细塑料导管.注入.%泛影葡胺...%碘化钠或碘油等造影剂；

.可调节导管插入深度.造影剂注入数量.以及病人体位；

.即时观察造影剂的走向.挑选合适时间摄片.并可在几分钟后重复摄片.以了解瘘管长短.通向哪段肠道.有无脓腔存在？

　　（六） 胃肠道造影

　　.．水溶性造影剂造影

　　（.）应用.%泛影葡胺等水性造影剂.必要时稀释.倍.口服或经胃管注入.观察有无胃肠道瘘或梗阻；

　　（.）优点分布较均匀.组织刺激小.较易冲洗.排出；

　　（.）缺点造影剂较稀薄.难于显示较小的瘘口或远端肠道瘘.

　　.．钡剂造影

（.）可显示肠瘘的部位；

（.）可观察瘘口以远的肠道有无梗阻；

（.）可观察有无胃肠道内瘘；

（.）钡灌肠可发现结肠瘘；

（.）缺点钡剂粘附力较强.造影后钡剂易残留.并刺激局部组织.加重炎症反应.

肠瘘的治疗
一.肠瘘治疗原则

　　.保证维持全身营养和水电解质平衡.提高肠瘘的自愈能力.

　　.给予大量抗生素控制腹腔感染.并在适当时机彻底引流.

　　.设法了解瘘口位置.大小.

　　.保护外瘘口周围的皮肤.

　　.设法找到肠瘘形成原因.对症治疗.

　　.难愈合的肠外瘘.选择适当时机给予手术治疗.

二.应根据不同阶段给予相应的治疗

　　第一阶段（瘘发生后.～.日）患者处于瘘口尚未稳定期与感染的初期.腹腔内感染严重.局部炎症水肿.如手术修补肠瘘口往往失败.而且会导致感染扩散；应该给患者禁食.胃肠减压.并给予是胃肠外营养纠正一般情况；给予抗生素.彻底引流腹腔感染灶.并将肠内容物彻底引流出腹腔（伤口暴露及时清除或插管引流）.

　　第二阶段（.～.日）经过第一阶段处理.患者逐渐恢复.瘘口经过引流或处理已成为“被控制”的瘘.感染仍很严重或继续发展扩散时应积极控制感染加强营养.尤其是全静脉营养是必要的手段.以供给热量与氮源.

　　第三阶段（.～.月）经.～.阶段处理.效果较好的瘘口已愈合或稳定.因肠瘘较低对营养的影响不大.但瘘口不愈合时.应及时了解不愈合的因素.常见的原因

　　①瘘口远端梗阻；②瘘管的组织已上皮化；③结肠粘膜与腹壁愈合.使瘘口呈唇状；④瘘口部有异物存在；⑤瘘口附近有脓肿引流不畅；⑥特殊感染或肿瘤存在.

　　这段时间重点是寻找瘘口不愈合的原因.控制腹腔内感染.尤其是肠壁间隙脓肿.高度怀疑时应及时剖腹探查引流脓肿.B型超声能检查证实时.可在其引导下行穿刺抽脓.注入抗生素.以解除手术中腹腔广泛粘连.易损伤肠管的顾虑.

　　第四阶段肠瘘未愈合的患者.腹腔感染控制.瘘口局部情况好.可考虑择期手术.清除病因.以关闭瘘口.如瘘口远端梗阻应解除后再修补瘘口；单纯唇状瘘.或管状瘘.可将瘘翻向肠腔而不要过多的探查腹腔.吻合局部因特殊感染或肿瘤存在时.应将病变切除吻合.

三.围手术期的处理

　　.急症患者.及时纠正水电解质紊乱及时纠正休克.以防肠壁缺血时间过长.术后纠正贫血及营养不良.

　　.择期手术.解决营养不良.必要时可静脉营养.提高手术前后的血浆蛋白.血红蛋白.血液维生素C的含量等等.并做好术前的肠道准备工作.

四.手术过程中的注意事项

　　.肠切除吻合时.肠切除断端用血管钳钳钳夹过的组织应剪除.对肠病变引起的狭窄.肠扭转.肠套迭或肠系膜血管损伤.血栓形成等.作肠切除吻合时.宁可多切除一些.以保证肠端组织正常.一般肠断端离坏死肠管（或病变肠管）至少.～.cm.

　　.保证肠吻合端的良好血液循环.切除肠管时.肠系膜对侧多切除一些.以保证血运.分离系膜时.不要太多.不能超过肠端.cm.缝合时.系膜侧应带着部分无血管的系膜以保证血运.又不损伤供应的血管.

　　.肠切除吻合时.局部不能有感染及血肿存在.缝合必须将肠粘膜内翻.以保证肠端的完全浆膜面对浆膜面愈合.
 
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