机械手臂开心微创　伤口小复原快

文／杨苹

机械手臂在心脏手术治疗领域的运用，包括瓣膜的修补置换、冠状动脉绕道手术、心脏肿瘤切除等，医师们愈来愈熟悉以机械手臂渐渐取代传统开胸手术的部分项目。

60岁的张总经理有糖尿病病史，在寒冷的冬夜突发高酮酸中毒引发心肌梗塞，抢救之后在加护病房内，虽然命是捡回来了，但经心导管检查之后，发现冠状动脉阻塞建议做绕道手术，以防下次病发极可能一命呜呼。家属打听之下得知心脏外科手术动辄住院1周以上，出院之后返家休养，有可能历经好几个月才能回到生活常轨，让家属频频劝他不如借此提早退休。

但主治医师也提供了另一个手术治疗的选择──「达文西机械手臂微创手术」，不但伤口很小，也不用像传统心脏手术锯开胸骨，所以，包括住院天数、术后感染情况和复原期都缩短许多。经与家属商量后，以达文西机械手臂做冠状动脉绕道手术，住院不到1周、回家休养2周之后，便回公司上班。

达文西手臂是美国于1999年开始研发的产品，包括3支操作机械手臂，1支内视镜摄影手臂，优点有视野宽广，多角度的剥离、切割及缝合，伤口和副作用小，所以，恢复较快，加上手术中出错少，医疗纠纷自然就减少。但心脏手术有别于腹腔、妇科等手术，正当其他科别在全内视镜手术及达文西机械手臂如火如荼地发展研究时，达文西机械手臂在心脏手术治疗领域的运用，经过手臂操作与手术方式不断的改良，直到近5年才有较长足的推展，包括瓣膜修补置换、冠状动脉绕道手术、心脏肿瘤切除等，心脏外科医师愈来愈熟悉以机械手臂取代传统开胸手术的部分项目。

马偕医院心脏外科主任李君仪解释，达文西机械手臂像是医师双手的延伸，针对能处理的心脏疾病做处理，医师本身的技术必须达到一定的水准才适合进行，并不是拥有机械手臂，就能让心脏外科医师的开刀技术突然变好。那么达文西机械手臂在心脏手术上的效益究竟如何？为什么许多大型医疗院所愿意斥资几亿元资金购入呢？

机械手臂开心微创　伤口小复原快

心脏微创手术复原快

李君仪以心脏绕道手术为例，传统开膛锯胸骨的术后感染率约2%，而且就像是骨折痊愈后，患者每到天气变化时胸口会痛，这种情况严重者甚至延续3～5年，更别提心脏手术这种大刀，术后可能要花上3个月至半年休养，才能回到过往的生活。而机械手臂开刀就是微创手术的一种，在前胸肋间或腋下打3～4个小洞，医师透过3D影像呈现完成手术，因伤口小、复原快，所以，术后感染机率大为降低、住院天数可从10～14天缩短至1周内，术后休养依个人情况，也可能仅1周就回到工作岗位。

等同于微创心脏手术的达文西手臂面对更复杂的心脏手术，也渐次发展成熟。奇美医院心脏外科主任郑伯智表示，心脏手术和其他科别的手术不同，安全性为首要之外，心脏手术尤为重要的是因病人没有第二次机会。因为心脏外科的患者几乎都是重症、急症，医师在术中的判断和技术必须相当纯熟，以及医疗专业团队的配合，包括心脏内科医师、体外循环灌注师、麻醉师等，没有一个科别的手术如此复杂和精密。

幸而机械手臂的精细改造和设计愈来愈好，有些病灶位置或结构复杂的手术，可由达文西机械手臂操作，例如僧帽瓣置换术，美国已有10%的手术比例是由达文西机械手臂施作，甚至导管人工主动脉瓣膜植入术（TAVI），手术仅需几个小时、心脏不停跳即可完成。而目前应用最广的冠状动脉绕道术，在术后3个月内的血管通畅率能达到92.5%，是相当亮眼的成绩。

资深医师带领团队学习

因为国内医师对于达文西机械手臂操作技术愈来愈纯熟，发展出临床路径和选择适合手术患者的类别，期望能提高手术精准度和病患满意度。台大医院心脏外科主治医师纪乃新指出，达文西机械手臂比内视镜辅助手术更先进，现在的技术可以把二尖瓣膜疾病治疗的各种手术技巧，心房肿瘤切除以及修补中膈缺损等各种心脏手术在腋下的小伤口完成。而且机器管路等设备也不断改良，由于不须将胸骨肋骨打开，不用担心骨骼愈合程度、骨髓发炎等情况会造成预后不佳，再加上部分手术已免除体外循环机的辅助利用，更能降低患者的发炎感染机率。

台中荣民总医院心脏外科主任张燕提到，在体外循环机的辅助下，有手术时间的限制，若达文西机械手臂操作能在心搏和肺呼吸不停止的情况下施作心脏手术，那么反应速度及稳定度对医师来说都是极大的帮助。郑伯智则说明，若血液与空气的接触愈多、循环机运转时间愈久，患者的发炎反应情况就愈严重，如果不用把胸廓打开、将血液抽离，那么患者就不需要输血，可降低未知的不明反应风险。

不过，即便达文西机械手臂操作是直觉式反应设计，但新兴仪器和技术带来的手术方式改变，对外科团队来说仍是一项挑战。张燕认为，可能资深医师认为以机械手臂开刀像是在打电动而不愿接受；年轻医师的学习意愿虽然较高，但可能仍不熟练于心脏手术流程。所以，有经验且技术及观念都很成熟的医师要加入团队，以提高患者生活品质为前提下，看待新医疗技术的学习。台中荣民总医院便是在团队合作下，一步步建立起心脏外科手术达文西机械手臂操作的标准流程。郑伯智更比喻，就好像是改用左手学吃饭一样，若左手能够夹到比较远且比较好吃的菜，那么左右开弓岂不是更好。

需谨慎挑选合适的患者

虽然达文西机械手臂操作在心脏手术的应用范围愈来愈广，但现阶段仍有许多限制，例如心脏功能不能太差、肺部不能有沾黏，所以，曾做过胸腔手术患者就不适合，因为达文西机械手臂施作时，需有一边肺部能够通气。李君仪解释，前述这些条件是大原则，仍需视个案情况而定，，年纪愈轻，接受心脏手术的成功率愈高、复原愈好。以马偕医院的院内统计来看，达文西机械手臂操作冠状动脉绕道手术的平均年龄是58岁，传统开胸手术的年龄则是70岁。

郑伯智也提到，即便奇美医院已进用第三代达文西机械手臂，大幅改善影像清晰和手腕灵活动度，但术前仍需谨慎挑选合适的患者，像是第二次瓣膜手术、肾脏功能不佳、升主动脉钙化或体重小于35公斤者，目前不建议施作达文西机械手臂操作。也因体重不足的限制，等于为小儿先天心脏疾病关上了大门，心脏外科医师不约而同纷纷表示，划时代的机器及未来展望，都应该朝此方向努力，让管路更加精细，体重限制应至少下修至15公斤，才适合用在小儿心脏手术。

至于仪器配套的发展，纪乃新提到血管缝合技术目前待突破，李君仪更说国外已发展血管的自动吻合器，以缩短绕道手术中的缝合时间。以一个位点的缝合需10～15分钟来看，以自动吻合器像钉书机一样钉上血管仅需1分钟，那么缝合点愈多的手术，时间差距就更大，患者接受麻醉的时间就少，风险也会大幅降低。

张燕认为，术后的恢复情况才是选择治疗方式的重点考量，而不是以手术的难易或复杂程度断定是否该用达文西机械手臂操作。有时患者本身的凝血功能、肺部通气能力、麻醉风险等，都可能在达文西机械手臂操作至半途，必须转回使用传统手术开大刀。所以，术前多与医师就病史、工作型态、生活状态及术后休养的期待等做沟通，也才能针对个别病况做出适合的治疗方针建议。

完整内容，请见【常春月刊372】

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