胃癌 胃癌症状 胃癌的治疗

　　我国每年胃癌在恶性肿瘤的死亡率中占首位.

　　胃癌的原因

　　虽未明.但已知与胃的良性疾病和胃粘膜上皮异型增生等因素有关.
       胃的良性疾病是指一些易发生的胃疾病.胃溃疡虽可癌变.但恶变率并不高.以往不少被为胃溃疡癌变的.其实是癌性溃疡.经后.可消失.甚至溃疡也能缩小.以至被误认为良性胃溃疡所致.

　　胃癌的病理

　　  (一)大体类型的大体形态.随病期而不同.宜将早期和进展期分开.．早期凡病变仅侵及粘膜或粘膜下层者.不论病灶大小.有无淋巴结均为早期胃.癌灶直径.．.—.．Ocm和小于.．.cm分别称小和微小.它们和原位癌均为早期.早期的肉眼形态分三型①I型隆起型.癌块突出约.mm以上.②Ⅱ型浅表型.癌块微隆与低陷在.mm以内.有三个亚型Ⅱa浅表隆起型.Ⅱb浅表平坦型.Ⅱc浅表凹陷型；③Ⅲ型凹陷型．深度超过.mm.
       .还有混合型(Ⅱa十Ⅱc.Ⅱc十Ⅱa十Ⅲ等等).．进展期又称中.晚期.病变超过粘膜下层.进展期按Borrmann分型法分为四型①BorrmannI型(结节型).为突入胃腔的菜花状肿块.边界；②Borrmann型(溃疡限局型).为边界并略隆起的溃疡；③BorrmannⅢ型(溃疡浸润型).为边缘楚的溃疡.癌组织向周围浸润；④BorrmannⅣ型(弥漫漫润型).癌组织沿胃壁各层弥漫性浸润生长.累及全胃时.整个胃僵硬而呈皮革状.称皮革胃.恶性程度最高.发生淋巴早.
       (二)组织类型.．世界卫生组织的分类法①乳头状腺癌；②管状腺癌；③低分化腺癌；④粘液腺癌；⑤印戒细胞癌；⑥未分化癌；⑦特殊型癌.包括类癌.腺鳞癌.鳞状细胞癌.小细胞癌等.．芬兰Lauren分类法①肠型.分化好．局限生长；②弥漫型.分化差.浸润生长；③型. 
       (三)癌肿部位好发于胃窦部.约占.％.为贲门部.发生在胃体者较少.(四)的浸润和浸润深度与淋巴结有正相关.．的浸润①癌细胞最初局限于粘膜层.逐渐向纵探浸润发展.穿破浆膜后.侵犯横结肠系膜.大网膜.胰.肝等；②一旦突破粘膜肌层侵入粘膜下层后.可沿淋巴网和组织间隙蔓延.扩散距离可达原发灶旁.cm.向十二指肠浸润多不超过幽门下.cm.．的淋巴是的途径.早期亦可发生淋巴结.的淋巴结是以淋巴引流方向.动脉分支次序为分站的原则.并在此基础上又根据原发肿瘤的不同部位.从胃壁由近及远.将胃的区域淋巴结分为.站.组.胃区域淋巴结按.～.组顺序分别为贲门右.贲门左.胃小弯.胃大弯.幽门上.幽门下.胃左动脉周围.肝总动脉周围.动脉周围.脾门淋巴结.脾动脉干淋巴结.肝十二指肠韧带内淋巴结.胰后淋巴结.肠系膜上动脉根部淋巴结.结肠中动脉周围淋巴结.腹主动脉周围淋巴结.由原发部位.经淋巴管网向紧贴胃壁的局部第一站淋巴结.进一步细胞可伴随支配胃的血管.沿血管周围淋巴结向心性.为第二站.可再向更远的第三站.淋巴既可是如上述逐步.但亦可有跳跃式.即第一站无而第二站有.恶性程度较高或较晚期的可经胸导管到左锁骨上淋巴结.或经肝圆韧带到脐周.．血行胃痛晚期常发生血行.为癌组织浸润破坏局部血管.癌细胞进入血流向远处.以肝.肺最多见.依次为胰.肾上腺.骨等.．腹膜癌细胞穿破浆膜后.种植于腹膜及脏器的浆膜面.广泛播散可形成血性腹水.痛细胞脱落至直肠前窝.直肠指检可触及肿块.癌细胞腹膜种植或血行至卵巢称为Krukenberg瘤. 
       (五)的分期..年国际抗癌联盟(IUCC)公布PINM分期.其特点是以肿瘤的浸润深度.淋巴结范围为指标．以及将第......蛆淋巴作为远处(Mi).能较客观地反映肿瘤的生物学行为.其分期定义如下P病理组织学证实.T肿瘤浸润深度.T.浸润至粘膜或粘膜下.T.浸润至肌层或至浆膜下.T.穿破浆腆.T.侵及邻近结构或腔内扩展至食管.十二指肠.N淋巴状况.No淋巴结无.N.距原发灶边缘.cm以内的淋巴结.为第一站.N距原发灶边缘.cm以外的淋巴结.为第二站.M远处.M.无远处.M.有远处.根据上述定义.胃癌的PTNM分期分为I一Ⅳ期.

　　胃癌的临床表现

　　早期胃癌无明显症状.有时出现一些非特异性上消化道症状.易被忽视.胃窦癌可有类似溃疡病症状.尤其按胃炎或溃疡病治疗后症状可暂时缓解.直至发生上消化道出血或梗阻.对.岁以上病人出现上腹疼痛不适或恶心呕吐等症状.服药缓解.但短期内症状反复发作.应作进一步检查.

　　胃癌的诊断

　　胃癌早期诊断困难.胃癌住院的病人中属I.Ⅱ期者仅占胃癌住院病人的.％左右. 
       (一)x线钡餐检查该项检查无痛苦易为患者接受.X线钡餐双重对比造影检查不仅对胃癌能作出定性诊断(是否为胃癌).还能作定量诊断(胃癌病灶的大小.柔软程度及粘膜皱襞改变).是胃癌早期诊断的主要手段之一.其确诊率达.．.％. 
       (二)纤维胃镜检查是诊断早期胃癌的有效方法.与细胞学检查.病理检查联合应用.可大大提高诊断阳性率.在纤维胃镜下采用刚果红及美蓝活体染色技术.有助于提高微小胃癌和小胃癌的诊断率.
(三)超声诊断.．腹部B超对胃外肿块可在其表面见到增厚的胃壁.对粘膜下肿块则在其表面见到.～.层胃壁结构；可鉴别胃平滑肌瘤或肉瘤；B超将胃壁分为五层.可判断胃癌对胃壁浸润的深度和广度；可判断胃癌的胃外侵犯及肝.淋巴结的转移情.．超声胃镜检查.在观察内镜原有图像的.又能观察到胃粘膜以下各层次和胃周围邻近脏器的超声图像.也能在超声引导下通过胃镜直视下进行深层组织和胃外脏器穿刺.达到组织细胞学的诊断.明确胃周围肿大淋巴结有无转移的目的.有助于胃癌的术前临床分期(CTNM).超声胃镜对胃癌T分期的准确率为.％一.％.N分期为.％一.％.超声胃镜与分子生物学.免疫组化.胃癌组织血管计数等技术相结合.对胃癌的分期诊断及恶性度可进行综合判断.

　　胃癌的治疗

　　治疗原则①手术是目前唯一有可能治愈胃癌的方法.应按照胃癌的严格分期及个体化原则制订治疗方案.争取及早手术治疗.②对中晚期胃癌.因有较高的复发及转移率.必须积极地辅以术前.后的化疗.放疗及免疫治疗等综合治疗以提高疗效；治疗方法应根据胃癌的病期.生物学特性以及病人的全身状况选择.③如病期较晚或主要脏器有严重合并症而不能作根治性切除.也应视具体情况争取作原发灶的姑息性切除.以利进行综合治疗.④对无法切除的晚期胃癌．应积极采用综合治疗.多能取得改善症状.延长生命的效果.
       胃癌的手术治疗包括胃切除和胃周淋巴结的清除. 
       .．胃周淋巴结清除范围以D表示.如胃切除.第一站淋巴结(N.)未完全清除者为D.胃切除.N.已全部清除者称D.胃切除术.N.完全清除者为D.依次为D. 
       .．胃癌手术的根治程度分为A.B.C三级．A级手术必须符合以下两个条件①D>N即清除的淋巴结站别.需超越已有转移的淋巴结的站别；②胃切除标本的切缘lcm内无癌细胞浸润.切缘lcm内有癌细胞漫润.或淋巴结清扫范围等同于有转移的淋巴结站别.即D＝N.则为B级手术.仅切除原发病灶和部分转移病灶.尚有肿瘤残留者为C级手术.A.B两级手术均为根治性切除手术.但其根治程度及疗效.B级手术较A级手术差.C级手术为非根治性切除手术.原发病灶未能切除.为减轻梗阻.出血.穿孔等并发症的症状而采用的胃空肠吻合等各种短路手术.以及肿瘤排外.穿孔缝合.空肠造瘘等手术为姑息性手术. 
       .．胃切除手术方式①胃部分切除术.常用于年高体弱病人或胃癌大出血.穿孔病情严重不能耐受根治性手术者.仅行胃癌原发病灶的局部姑息性切除.②胃近端大部切除.胃远端大部切除或全胃切除.前二者的胃切断线均要求距肿瘤肉眼边缘.cm.而且均应切除胃组织的.／.—.／.胃近端大部切除及全胃切除均应切除食管下墙.—.cm.胃远端大部切除.全胃切除均应切除十二指肠第一段.—.cm.这三种胃切除均必须将小网膜.大网膜连同横壁肠系膜前叶.胰腺被膜一并整块切除.ELF方案叶酸钙(CF)..mg／m.先静脉注射.第l～.日；.-FU..mg／m.静脉滴注.第.—.日；VP-...mg／mz.静脉滴注.第.—.日.每.—.周期为一疗程.预后胃癌的预后与以下因素有关I．预后与PTNM分期.组织类型和分化程度.有无淋巴转移及血管和神经周围浸润等有关.胃癌的.年生存率.据北京市的资料I期.．.％.Ⅱ期.．.％．Ⅲ期.．.％.Ⅳ期..％.其中与胃壁受侵深度及受侵淋巴结数目的关系尤为密切.肿瘤侵犯深达浆膜.转移淋巴结数.个以上者预后差.．治疗措施与预后.肿瘤大于.cm并侵及浆膜行D.手术.预后差；肿瘤小于.cm无浆膜浸润行D.手术.预后好.辅助化疗可预防复发.腹腔冲洗液存在游离癌细胞预后不佳.用加热腹腔化疗可减少腹腔播散.

　　胃肉瘤较少见.包括恶性淋巴瘤.平滑肌肉瘤和神经纤维肉瘤.

　　恶性淋巴瘤的病理

　　多来源于胃粘膜相关淋巴组织.有粘膜下淋巴滤泡发生.大体所见为境界不明确的粘膜凹陷.色淡.粘膜肥厚.见多发浅表溃疡.可发生于胃的各部位.但以胃窦和胃体部多见.镜下见反应性淋巴滤泡增生.淋巴瘤细胞位于淋巴滤泡边缘带周围.部分呈局灶性浸润.固有膜中见淋巴上皮样改变.有淋巴滤泡生成.胃腺破坏.恶性淋巴瘤主要经淋巴道转移.

　　恶性淋巴瘤的临床表现

　　早期症状类似一般胃病.常有上腹痛.厌食.较晚期患者因覆盖粘膜坏死和溃疡形成.而出现消化道出血.少数人有不规则发热.上腹部可触到包块.肝脾肿大.贫血.体重减轻.恶病质.半数以上病人胃液内游离酸缺乏.

　　恶性淋巴瘤的治疗

　　应按病变范围行胃次全切除术或全胃切除术.争取较彻底切除原发瘤及附近淋巴结.术后应辅助化疗及放射治疗.

　　平滑肌肉瘤好发于胃底.体部.源于胃壁肌层.源于粘膜肌及血管的平滑肌者少见.它向浆膜下或帖膜下膨胀及浸润性生长.成圆形或分叶状包块.早期不影响粘膜.瘤增大后常有粘膜溃疡并出现类似溃疡病症状.制酸剂可缓解症状.胃镜常难诊断.X线钡餐.超声胃镜及CT有助于诊断.B超对位置浅.体积大.腔外生长的检出率较高.

　　平滑肌肉瘤的治疗

　　应行胃切除治疗.包括切除肿瘤组织.并尽量使切缘无肿瘤细胞残留.一般不主张行淋巴结清扫.对被侵及的淋巴结又处于切除范围者应一并切除.

　　胃良性肿瘤.占胃肿瘤的.％.不包括非肿瘤性息肉.错构瘤.黑斑息肉综合征.黄色瘤.嗜酸性肉芽肿及囊肿.分两大类一类来源于粘膜的良性上皮细胞瘤.如胃腺瘤.腺瘤性息肉.可发生在胃的任何部位.但多见于胃窦.早期无明显症状.少数可发生出血.位于幽门部较大或带蒂者.可引起梗阻.出现上腹部疼痛.不适等症状.胃腺瘤.腺瘤性息肉可发生恶变.纤维胃镜检查可确定诊断.另一类是良性间叶组织肿瘤.如平滑肌瘤.纤维瘤.脂肪瘤.血管瘤.神经纤维瘤等.最常见平滑肌瘤.多发生在胃体或胃窦部.常见的症状是消化道出血.可有上腹隐痛.不适等表现.部分病人可扪及腹部肿块.X线钡餐及B超检查有助于诊断.内镜(腺瘤.息肉)或手术切除是治疗胃良性肿瘤的主要方法.

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