胰腺癌 胰腺癌症状 胰腺癌的治疗

　　胰腺癌已成为我国人口死亡的十大恶性肿瘤之一.年轻的胰腺癌也较..年前有增加的趋势.恶性度更高.预后更差.就胰腺癌的发生部位而言.仍以胰头部位最多见.约占..％.胰体次之.胰尾部更次之.有的头体尾部均有.属于弥漫性病变或多性病变.

　　目前.胰腺癌的发病尚楚.已发现一些环境因素与胰腺癌的发生有关.其中已定的首要因素为吸烟.吸烟者发生胰腺癌相对度是非吸烟者的.．.倍.随着吸烟数量增加而增加.高因素还有糖尿病.胆石病.饮酒(包括啤酒)以及胰腺炎等.进食高脂肪.高蛋白饮食和精制的面粉食品.胃..年者.也是发生胰腺癌的因素.

　　胰腺癌致死性特高.它发病诡秘隐匿.确诊时多已进入晚期之故.早期即可到区域淋巴结(..％).甚至到纵隔及锁骨上淋巴结.确诊时半数以上已有肝.四分之一以上已有腹膜种植.三分之一已侵犯十二指肠并可溃破.胰腺癌的组织学类型以导管细胞癌最多.约占..％.其组织学分类尚无统一.下列分类法可作为参考导管细胞癌乳头状腺癌.管状腺癌.囊腺癌.鳞形上皮癌.腺鳞癌.粘液癌等；腺泡细胞癌；胰岛细胞癌；未分化癌.胰母细胞癌.癌肉瘤等.

　　胰腺癌的表现

(一)上腹部及隐痛是胰腺癌最常见的首发.

　　肿瘤常致胰管或胆管梗阻.尚未引起黄疸.但胆汁排泄不畅.胆道内压力升高.胆管及胆囊均有不同程度的扩张.可觉腹部及隐痛.以往强调胰头癌的典型是无痛性黄疸.实际上无痛性黄疸作为首发仅出现..％～..％的.腹痛在胰头癌还是很常见的.胰体尾部癌.腹痛发生率更高.且可累及神经丛而呈的上腹痛和腰背痛.的出现.常提示病变已进入晚期.

(二)食欲减退和消瘦也是胰腺癌的常见表现

　　肿瘤常使胰液及胆汁排泄受阻.食欲.且有消化吸收不良.致体重减轻.

(三)梗阻性黄疸是胰头癌的突出表现

　　肿瘤部位若靠近壶腹周围.黄疸可较早出现.黄 疽常呈持续且进行性加深.大便色泽变淡.甚至呈陶土色.皮扶黄染呈棕色或古铜色.有皮肤瘙痒症.

(四)胰头癌除致梗阻性黄疸外.亦常致胆囊肿大.可在右上腹扪及.梗阻性黄疸伴胆囊肿大常提示壶腹周围肿瘤的.

(五)晚期胰腺癌者可出现上腹固定的肿块.腹水征阳性.进一步可有恶病质及肝.肺或 骨骼等表现.

　　胰腺癌的

除注意上述表现外.可选用下列辅助措施.

(一)实验室

　　血清胆红素升高.有时可超过...μmol/L.其中以胆红素升高为主.血碱性磷酸酶值升高亦很.尿胆红素试验呈阳性或强阳性.血淀粉酶测定.在少数早期胰腺癌.因胰管梗阻可有一过性升高；后期胰腺组织萎缩.血淀粉酶值有变化.胰腺癌有空腹血糖升高.糖耐量试验阳性率高.癌胚抗原(CEA)测定.约..％胰腺癌可升高.但亦无特异性.消化道癌相关抗原CA..-.被认为是胰腺癌的指标.

(二)B超

　　胰腺癌的影像可低回声的肿瘤.间接的所见往往成为发现小胰癌的线索.如扩张的胰管.胆管等.除主胰管外.还要观察胰管的分支.有些小胰癌可引起胰管分支的局限性扩张.如钩突部胰管扩张.超声内镜因超声探头仅隔胃.十二指肠壁对胰腺体尾和头部扫描.不受胃肠道气体干扰.所以.可清晰地描出胰内结构.发现早期病变.

(三)CT

　　CT显示胰腺肿块的位置.大小及其与周围血管的.但＜.cm的胰腺肿块约l//.发现影像学改变.除昂贵的因素外.CT扫描列为目前胰腺癌的方法.胰腺癌的CT图像为①胰腺肿块呈普遍性或局限性肿块.肿块可有不规则的轮廓模糊的低密度区.若低密度区较大.可为肿瘤坏死或液化表现；②癌肿侵入或压迫胆管或胰管时可使其扩张；③癌肿可侵及胰背脂肪层及包绕肠系膜上血管或下腔静脉.

(四)磁共振成像(MRl)

　　MRI可显示胰腺轮廓异常.根据T.加权像的信号高低.判断早期局部侵犯和.对判断胰腺癌.尤其是局限在胰腺内的小胰癌以及有无胰周扩散和血管侵犯方面MRI优于CT扫描.是胰腺癌前预测的较好方法.但价格昂贵.

(五)内镜逆行胰胆管造影(ERCP)

　　ERCP能显示胰管.胆管和壶腹部.对不明的阻塞性黄疸很有价值.还能观察十二指肠乳头.并收集胰液作细胞学.但在已有阻塞性黄疸的下作ERCP有引发胆道感染的.应好注入造影剂的数量.和压力.胰腺癌的ERCP影像所见为主胰管不规则性狭窄.梗阻.其末端呈鼠尾状截断影；主胰管侧支破坏.断裂.稀疏和移位；造影剂外溢入肿瘤区；胆总管可有包绕狭窄和梗阻表现.如有胰管的狭窄和梗阻.则呈“双管征”.

(六)胃肠钡餐(GI)

　　常见的GI对胰腺癌的价值.在胰头癌晚期可有十二指肠圈扩大.或十二指肠呈反“.”形改变.低张GI使十二指肠平滑肌松弛.蠕动减少从而利于观察十二指肠粘膜的变化.如纹理紊乱.粘膜中断.壁僵硬等.

(七)细胞学

　　目前多主张术前在B超或CT引导下经皮细针穿刺抽吸胰腺肿块作细胞学.对胰腺癌有的价值.是一种简单.安全而有效的方法.其在于晚期.明确诊断.细针穿刺细胞学检查也可以在术中应用.并可代替胰腺活检.从而避免因活检引起出血.胰瘘.急性胰腺炎等并发症发生.四.胰腺癌的早期诊断关于胰腺癌的早期发现.早期诊断一直是人们探索力求解决的问题.作者认为对此应做好以下几方面的工作.

　　胰腺癌的治疗

(一)围手术期处理

　　胰腺癌病人常常全身情况欠佳.而根治性手术尤其是胰十二指肠切除术创伤大.出血多.并发症多.手术死亡率高..正确积极的围手术期处理十分关键.

..术前改善病人全身情况

　　(.)加强营养.纠正低蛋白血症

　　宜给高蛋白.高糖.高维生素.低脂肪饮食.辅以胰酶等助消化药物.(.)维持水电解质平衡.(.)补充维生素K.病人常有不同程度的肝功能损害.重度阻塞性黄疸者由于胆汁不进入肠道.使脂溶性维生素K不能正常吸收.导致疑血酶原合成不足.因而.从入院起即应注射维生素K.直到手术.进行保肝治疗.(.)控制糖尿病胰腺癌病人糖尿病发生率比普通人群高得多.一旦检查证实.应使用普通胰岛素控制血糖在.．.～.．.mol/L.尿糖在(＋)～(－)范围内.

..术前减黄问题

　　胰腺癌所致阻黄并不需常规减黄.对出现黄疸时间较短.全身状况尚好.消化功能.凝血机制以及肾功能等尚在正常范围者.可不减黄而行一期胰十二指肠切除术.但若全身状态差.胆红素高于...μmol/L.粪胆原阴性.黄疸出现时间超过.周且越来越重并有先兆肾功能不全者应考虑减黄.具体方法有胆囊造瘘.PTCD.经十二指肠镜安放鼻胆引流管或胆肠引流管.

..预防手术后并发症

　　(.)预防性使用抗生素术前若无感染.不必过早应用抗生素.于手术开始前..分钟静脉给一次足量广谱抗生素即可.手术超过.小时再添加一个剂量.

　　(.)呼吸道准备胰腺癌术后肺部并发症相当多见.术前就应采取预防措施.严格忌烟.最好.周以上.教会病人进行深胸式呼吸锻炼.有助于防止术后肺泡萎缩.肺部感染和低氧血症.这些措施简单.有效.但很少受到医生重视.

..加强术中处理

　　术中必须保持血压稳定.供氧充分.腹肌松弛.镇痛良好.术中应监测尿糖.血糖.将其控制在合理范围.胰腺癌病人常有潜在凝血机能低下.术中大量失血.大量输血时.可能发生凝血障碍.术中除精心操作减少出血外.尽量输.日以内新鲜血.不输.周以上陈旧血.

..术后处理

　　(.)继续应用抗生素.

　　(.)防止胰瘘.除管理好胰管引流和腹腔引流外.可用生长抑素八肽抑制胰液分泌.能显著减少胰瘘机会.

　　(.)合理进行营养支持.

(.)重视引流管的管理.密切观察胃管.胆道.胰管引流和腹腔引流情况.保持通畅.准确记录引流量并注意其形状变化.发现问题随时解决.

(二)手术切除

　　胰腺癌的治疗以手术治疗为主.但相当多的病人就诊时属中晚期而无法作根治性切除.胰头癌的手术切除率在..％左右.胰体尾部癌的切除率更低.在.％以下.胰腺癌手术治疗的常用术式有以下几种.

..胰头十二指肠切除术(PD)

　　是胰头癌的首选根治性切除术式.由Whipple在....年首创.虽在以后的..年间不少学者在关于切除后消化道重建方面作了许多改革.但至今仍习惯地把胰十二指肠切除术简称为Whipple术.

适应症对一般状态好.年龄＜..岁.无肝转移.无腹水.癌肿末浸润周围血管的胰头癌.均适于行PD.

..全胰切除术(TP)

　　适应症癌波及全胰.无肝转移及腹膜种植者为全胰切除术的绝对适应症.全胰切除术的优点.除了彻底切除胰内多种病灶外.还使清除胰腺周围淋巴结更为方便和彻底.全胰切除术后不再存在胰-空肠吻合.可完全避免胰瘘的产生.但全胰切除术后也有不少问题.可发生继发性糖尿病及消化吸收障碍.终生需要应用胰岛素及消化酶治疗.故应严格掌握其适应症..行TP时不能只凭胰腺病变局部情况来决定.更重要的是要考虑到病人

　　对疾病的认识程度.病人及家属对术后出现糖尿病是否充分理解.能否自行注射胰岛素.家属能否协助管理糖尿病.以及经济状况等.只有具备上述条件才能决定行TP.

..胰体尾部切除术(DP)

　　适应于胰体尾部癌无转移者.连同脾脏.胰体尾部肿瘤及周围淋巴结一并切除.手术操作简单.手术并发症少.手术死亡率低.胰体尾部癌多在发生腹部包块或腰背部疼痛时才被确诊.多属中晚期癌.能作根治性切除者不到.％.由于切除时已有胰外转移.故术后生存期常不满.年.

..保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)

　　PPPD仅适用于壶腹癌.较小的胰头癌.十二指肠球部及胃幽门部无癌直接浸润.胃周围淋巴结无转移者.

(三)不能切除的胰腺癌的转流术

　　由于胰腺癌早期诊断困难.根治性切除率还很低.这样就有相当一部分病例需施行某种或某些手术以缓解症状.关于胆肠转流术的选择可根据肿瘤部位决定.对胆管下端的肿瘤.可任选胆管或胆囊与空肠吻合.最好用Roux－Y袢.可减少逆行感染.只要胆管明显扩张.即使其内为“白胆汁”.也不妨碍吻合后的黄疸消除.如果肿瘤靠近胆管入胰处.则只要有可能最好施行胆总管与空肠Roux－Y袢的端侧吻合.以免癌肿沿胆总管上侵至胆囊管开口处.导致转流失效.如考虑到肿瘤已属晚期.存活时间不会超过.年者.可采用更简单的胆肠内引流术——肝总管T管架桥空肠内引流术.方法是将置入肝总管的T管通过横结肠系膜放入距屈氏韧带下..cm之空肠内.妥善固定.

　　此手术优点为①简单易行；②减黄效果好.胆汁通过T管刺激空肠.肠蠕动恢复早.蠕动之虹吸作用会加速胆汁排出.以利于消化吸收.待到异物长期存留造成影响时.病人早已因肿瘤进展而死亡.至于胃空肠吻合.其适应症为①临床上表现为十二指肠梗阻的症状或体征.②胃肠透视或内镜检查见十二指肠有狭窄.僵硬.癌性浸润.③术中见十二指肠狭窄.受压.

(四)放射治疗

　　胰腺癌放射治疗的瘤死量偏高.而胰腺周围如胃.小肠.肝.肾.脊髓等的放射耐受性偏低.给放射治疗带来不利.近年来.随着术中放射治疗及在CT精确定位下作治疗计划的多野体外放疗的开展.放射治疗已成为胰腺癌治疗的主要手段之一.

　　术中放疗用..～..MV高能电子线.在充分显露肿物.尽可能切除肿瘤.移开周围正常组织情况下.准确将相应限光筒置于肿瘤上.术中一次大剂量照射..～..Gy.照射时间约.～.分钟.体外放疗主要用于术前及术后(包括术中照射后的体外追加放疗).也用于晚期胰腺癌已不宜手术的姑息性治疗.用CT精确定位作放射治疗计划.使胰腺癌病变部位得到高剂量照射.周围正常组织得到较好的保护.用..mVx线.腹前一野加两侧野等中心照射.每次...～...cGy.每周.次.剂量..～..Gy/.～.周.可连续治疗.也可分段治疗.

(五)化疗

　　胰腺癌的化疗问题长期以来并没有引起临床医生的足够重视.与其他肿瘤相比.胰腺癌的化疗效果不能令人满意.这主要有两方面原因一方面是由于肿瘤的生物学特性.对化疗不够敏感.在研究中没有理想的观察指标.临床医生往往对此兴趣不大.另一方面胰腺癌病人常常表现为恶心.呕吐.厌食.体重减轻和吸收不良.很难耐受系统的化疗.

..胰腺癌的系统性化疗很多文献报告了对胰腺癌进行联合化疗的临床实验.效果较好的联合化疗方案主要有.-Fu十MMC..-Fu十MMC十Streptozotoin(链脲菌素)..-Fu＋ADM十MMC.这些联合化疗方案的敏感率可达到..％左右.明显高于单剂化疗的效果.病人的生存期亦显著延长.

MFA方案用法MMC ..mg/m..静注第.日；

.-Fu ...mg/m..静滴.第.........日；

ADM ..mg/m..静注.第l...日.

第九周重复.疗效CR十PR为..％.

..胰腺癌的区域性化疗

　　胰腺癌的区域性化疗.就是通过胰腺主要的供血动脉给予高剂量的化疗药物.其理论依据主要是

（.）目前系统性化疗效果较差的原因可能与全身用化疗药物时.进入胰腺癌组织的药物太少有关.而通过区域性化疗可以使高浓度的化疗药物直接进入胰腺癌组织；

（.）系统性化疗时由于化疗药物全身的毒副作用限制了化疗药物的用量.而区域性化疗药物作用于胰腺癌组织.可明显减少全身的毒副作用.并可以增加化疗药物的用量..通过区域性化疗可以使化疗药物更有针对性.并可增加化疗药物的用量.提高了化疗的效果.可明显减少化疗药物的毒副作用.

　　胰腺癌的预防

　　关于胰腺癌的早期发现.早期诊断一直是人们探索力求解决的问题.作者认为对此应做好以下几方面的工作.

　　（一）医生在广大人群中发现可怀疑对象.即高危人群.这是一个非常困难的问题.因为病人既没有特异的症状.也没有特异的体征.全凭医生的高度警惕.医生要做"有心人".病人所能提供的只有上腹胀痛.有时胀感超过了痛觉.其他只有消化不良.体重减轻.以及“突发性的糖尿病”等.这些无特异性的症状.临床医师若找不到其他疾病能解释以上这些症状时.进而经过对症治疗.以上这些症状未能改善改善后又恶化时.临床医师就应大胆怀疑.

　　（二）普及防癌知识.进行定期的例行体格检查.开展二级预防.

　　（三）对高危对象进行现代高科技的调查.如综合应用B超.ERCP.MRI选择性腹腔动脉造影及新近发展的癌基因检测.
 

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