甲状腺癌 甲状腺癌症状 甲状腺癌的治疗

    甲状腺癌大约占所有癌症的.%.在地方性结节性甲状腺肿流行区.甲状腺癌特别是低分化甲状腺癌的发病率也很高.年龄调查发病率.男性中每年低于./.万.而女性确要高.~.倍.各种类型的甲状腺癌年龄分布亦异.乳头状腺癌分布最广.可发生于.岁以下儿童至百岁老人.滤泡状癌多见于.~..岁.髓样癌多见于.~.岁.未分化癌多见于.~.岁.

 

甲状腺癌的分类

   .乳头状癌约占成人甲状腺癌的.%和儿童甲状腺癌的全部.多见于.~.岁女性.恶性程度较低.约.%肿瘤为多中心性.约./.累及双侧甲状腺.这一点对计划治疗十分重要.较早便出现颈淋巴结转移.但预后较好.

   .滤泡状腺癌约占.%.常见于.岁左右中年人.肿瘤生长较快属中度恶性.且有侵犯血管倾向..%可经血运转移到肺.肝和骨及中枢神经系统.颈淋巴结侵犯仅占.%.病人预后不如乳头状癌.

   .未分化癌约占.%.多见于.岁左右老年人.发展迅速.且约.%早期便有颈淋巴结转移.高度恶性.除侵犯气管和（或）喉反神经或食管外.还能经血运向肺.骨远处转移.预后很差.平均存活.~.个月.一年存活率仅.%~.%.

   .髓样癌仅占.%.来源于滤泡旁降钙素（calcitonin）分泌细胞（C细胞）.细胞排列呈巢状或囊状.无乳头或滤泡结构.呈未分化状；瘤内有淀粉样物沉积.可兼有颈淋巴结侵犯和血行转移.预后不如乳头状癌.略较未分化癌好.

 

甲状腺癌的疾病病因

   具体确切的病因目前尚难肯定.但从流行病学调查.肿瘤实验性研究和临床观察.甲状腺癌的发生可能与下列因素有关.

（一）放射性损伤
    用X线照射实验鼠的甲状腺.能促使动物发生甲状腺癌.实验证明..I能使甲状腺细胞的代谢发生变化.细胞核变形.甲状腺素的合成大为减少.可见放射线一方面引起甲状腺细胞的异常分裂.导致癌变；另一方面使甲状腺破坏而不能产生内分泌素.由此引起的促甲状腺激素（TSH）大量分泌也能促发甲状腺细胞癌变.
    在临床上.很多事实说明甲状腺的发生与放射线的作用有关.特别令人注意的是.在婴幼期曾因胸腺肿大或淋巴腺样增殖而接受上纵隔或颈部放射治疗的儿童尤易发生甲状腺癌.这是因为儿童和少年的细胞增殖旺盛.放射线是一种附加刺激.易促发其肿瘤的形成.成人接受颈部放射治疗后发生甲状腺癌的机会则不多见.

（二）碘和TSH
    摄碘过量或缺碘均可使甲状腺的结构和功能发生改变.如瑞士地方性甲状腺肿流行区的甲状腺癌发病率为.‰较柏林等非流行高出.倍.相反.高碘饮食也易诱发甲状腺癌.冰岛和日本是摄碘量最高的国家.其甲状腺癌的发现率较其他国家高.这可能与TSH刺激甲状腺增生的因素有关.实验证明.长期的TSH刺激能促使甲状腺增生.形成结节和癌变.

（三）其他甲状腺病变
    临床上有甲状腺腺癌.慢性甲状腺炎.结节性甲状腺肿或某些毒性甲状腺肿发生癌变的报道.但这些甲状腺病变与甲状腺癌的关系尚难肯定.以甲状腺腺瘤为例.甲状腺腺瘤绝大多数为滤泡型.仅.~.%为乳头状瘤；如甲状腺癌由腺瘤转变而成.则绝大多数应为滤泡型.而实际上甲状腺癌半数以上为服头状癌.推测甲状腺腺瘤癌变的发生率也是很小的.

（四）遗传因素

    约.~.%甲状腺髓样癌有明显的家族史.而且往往合并有嗜铬细胞瘤等闰.推测这类癌的发生可能与染色体遗传因素有关.

 

甲状腺癌的临床表现

    甲状腺内发现肿块.质地硬而坚固.表面不平是各型癌的共同表现.腺体在吞咽时上下移动性小.未分化癌可在短期内出现上述症状.除肿块增长明显外.还伴有侵犯周围组织的特性.晚期可产生声音嘶哑.呼吸.吞咽苦难和交感神经受压引起Horner综合症及侵犯颈从出现耳.枕.肩等处疼痛和局部淋巴结及远处器官转移等表现.颈淋巴结转移在未分化癌发生较早.有的病人甲状腺块不明显.因发现转移灶而就医时.应想到甲状腺癌的可能.髓样癌病人应排除Ⅱ型多发性内分泌腺瘤综合症（MEN-Ⅱ）的可能.对合并家族史和出现腹泻.颜面潮红.滴血钙时注意不要漏诊.

 

甲状腺癌的诊断

    根据甲状腺发现硬而固定的肿块.与周围器官粘连.局部淋巴结肿大或出现对周围器官的压迫症状时.或存在多年的甲状腺肿块.在短期内迅速增大者.均应怀疑为甲状腺癌.应注意与慢性淋巴细胞性甲状腺炎鉴别.后者表现为甲状腺弥漫性肿大.腺体虽硬.表面较平.无明显结节；可摸到肿大的锥体叶.颈部多无肿大的淋巴结.慢性甲状腺炎虽也可压迫气管.食管.引起轻度呼吸困难或吞咽困难.但一般不压迫喉反神经或颈交感神经节.鉴别困难时.可行穿刺细胞学检查..血清降钙素测定可协助诊断髓样癌.

 

甲状腺癌的治疗

   手术切除是除未分化癌以外各型甲状腺癌的主要治疗方式

   .乳头状癌临床上具有恶性程度低.颈淋巴结转移率高.好发于中青年妇女等特点.所以手术治疗必须考虑以上这些因素.如果癌肿局限在一侧的腺体内.可将患侧腺体连同峡部全部切除.行对侧腺体大部切除.但如果癌肿已侵及左右两叶.则需将两侧腺体连同峡部全部切除.手术后.年治愈率可达.%以上.临床实践证明.对没有颈淋巴结转移的乳头状腺癌不需清除患侧颈淋巴结.预防性颈淋巴结清除不能提高治愈率.（根据美国甲状腺协会的甲状腺结节和分化型甲状腺癌的治疗指南.有.%~.%的甲状腺乳头状癌患者在被确诊时即有局部淋巴结转移.其他型肿瘤患者的转移率则较低.行双侧中央(Ⅵ区)淋巴结清扫术可提高患者生存率并降低淋巴结复发率.）但应强调术后随访有重要性.对边远山区或农村的患者缺乏随访条件应区别对待.对颈部有淋巴结肿大的患者.进行包括颈淋巴结清扫术在内的甲状腺癌联合根治术.国内外的方案都是一致的.

    .滤泡状腺癌虽是低度恶性甲状腺癌.但它的转移方式主要是血道转移.淋巴结转移约占.%.临床上无颈部淋巴结肿大者.一般不作预防性颈清扫术.有颈淋巴结转移者不一定有血道转移.所以治疗性颈清扫术还是必要的.

    .髓样癌恶性程度中等.常沿淋巴道及血道转移.一旦颈部淋巴结转移.即可较快浸润到包膜外.累及周围组织.所以确诊后不管临床能否扪及肿大淋巴结.一律做选择性颈淋巴结清扫术.伴有嗜铬细胞瘤者.在甲状腺手术以前要处理嗜铬细胞瘤.否则术中会激发高血压.影响手术顺利进行.

    .未分化癌由于本病病程短.进展快.首诊时大多数已失去根治机会.预后恶劣.不宜手术治疗或仅能做活检以明确诊断.但偶尔有病灶较小.适宜手术的还应积极争取作根治性手术.

    .分化型甲状腺癌(乳头状癌和滤泡状癌)术后应常规使用一定活度的碘-..进行甲状腺消融以消除残留的隐癌灶和转移灶.并使甲状腺球蛋白(Tg)成为可靠的肿瘤标志物.但有学者和研究机构认为:直径不超过.厘米的单发甲状腺乳头壮癌且无下列任一情形者可以不做碘-..消融.具体包括: 转移.甲状腺包膜侵犯.放射线照射史.高细胞柱状细胞/弥漫硬化等不良组织学表现.

    目前国内部分外科医生对甲状腺癌的治疗过度保守认为甲状腺癌手术后服用甲状腺激素就行了.不需要再进行其他治疗.只要随访就可以了.但根据目前欧美国家的指南.大部分甲状腺癌都应该在甲状腺完全切除后进行碘-..治疗.碘-..治疗的主要作用.消除手术残留的甲状腺组织.减少复发和转移；.碘-..治疗后的全身碘-..扫描可以发现手术未能找到或者其他影像学检查未能发现的新的转移灶；.碘-..治疗后.随访变得十分容易和灵敏可靠.测量血里的甲状腺球蛋白（Tg）就可以监测有无复发和转移..碘-..治疗甲状腺癌转移灶具有高度的靶向性.副作用小.效果好.

    .甲状腺癌也不应过度治疗少数早期患者（如微灶癌）手术后随访就可以了.不用碘-..治疗..甲状腺癌一般也不用进行化疗.体外放射治疗和其他辅助治疗.这些治疗的副作用较大.并且对于甲状腺癌而言效果很差.

    .对于甲状腺癌的治疗.不应走极端.既不能过度保守.也不必过度积极治疗.要权衡治疗的利弊.选择合理治疗手段和个体化治疗.


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